Aðgerðir vegna alvarlegrar offitu

Offita er nú talin vera annað mesta heilbrigðisvandamál í hinum vestræna heimi á eftir reykingum og er um 8% af heildarkostnaði við heilbrigðisþjónustu tengdur offitu (1,2). Þegar offita er metin er stuðst við líkamsþyngdarstuðul; BMI (Body Mass Index = þyngd sjúklings í kg deilt með hæð í metrum í öðru veldi). Einstaklingar með þyngdarstuðul yfir 30 teljast offeitir og ef þyngdarstuðull fer yfir 45 telst offitan vera alvarleg (dæmi: 1.70m á hæð og 128 kg; BMI = 45). Í Bandaríkjunum hefur líkamsþyngd þýðis aukist hratt síðustu tvo áratugi og er nú svo komið að 23% fullorðinna og 19% barna á aldrinum 14-19 ára stríða við offitu (BMI>30) (3). Íslenskar rannsóknir gefa til kynna að vandamálið hérlendis sé að verða svipað.

Mikil offita er heilsuspillandi og til mikils er að vinna til að ná líkamsþyngd niður. Rannsóknir hafa sýnt að sjúklingar sem þjást af alvarlegri offitu (BMI yfir 45) hafa minni lífsgæði og ævilengd þeirra er að meðaltali 15 árum styttri vegna fylgisjúkdóma offitu en hjá eðlilega þungum jafnöldrum (4,5). Rannsóknir sýna að eftir að 40 ára aldri er náð eru um 80% þessara sjúklinga komnir með amk einn fylgisjúkdóm offitu (5). Helstu fylgisjúkdómar offitu eru sýndir í Töflu 1.

Orsakir

Offita er lífsstílssjúkdómur. Erfðir skipta hér miklu máli en hina miklu aukningu offitusjúklinga síðustu áratugina er fyrst og fremst hægt að skýra með breytingum í umhverfi og aðstæðum fólks. Orkuþörf daglegs lífs hefur minnkað stórlega á sama tíma og framboð fæðu hefur aldrei verið meira og stöðugra. Sammerkt með flestum offitusjúklingum er mikil óreiða gagnvart næringu, hreyfingu og hvíld (6). Offita er langtímavandamál, megrunarkúrar skila árangri en sjúklingarnir þyngjast fljótt aftur. Um 85% þeirra sem grennast hafa náð fyrri þyngd eftir 1-5 ár (7). Sjúklingar með alvarlega offitu eru oftast komnir í vítahring þar sem hreyfing og allar athafnir eru erfiðar og brennslan því minnkuð. Þeir eiga oft erfitt með að stunda vinnu, einangra sig og því eru þjóðfélagsleg og geðræn vandamál algeng hjá þessum einstaklingum(8).

Meðferð:

Offita er heilsufarsvandamál hjá um 20% þjóðarinnar og þessi tala fer ört hækkandi. Skurðaðgerðir eru neyðarlausn verst settu sjúklinganna þar sem öll önnur úrræði eru þrotin og engin allsherjarlausn til á þessum mikla vanda.

Skurðaðgerð gegn offitu er eingöngu ætluð mjög þungum sjúklingum. Aðgerðin er ekki fegrunaraðgerð og markmið aðgerðarinnar er fyrst og fremst að fyrirbyggja/meðhöndla fylgisjúkdóma alvarlegrar offitu.

Við höfum stuðst við eftirfarandi við val á sjúklingum í aðgerð:

1. Þyngdarstuðull um eða yfir 45.

2. Að sjúklingur sé 55 ára eða yngri.

3. Ef sjúklingur þjáist af fylgisjúkdómum offitu (sjá töflu 1) þá styrkir það ábendingu fyrir aðgerð jafnvel þó þyngdarstuðli sé ekki að fullu náð.

 

Helstu kröfur til sjúklinga fyrir aðgerð:

1. Að sjúklingur hafi reynt önnur úrræði til hlítar þar sem skurðaðgerð er einungis gerð ef allt annað bregst.

2. Meðferðarprógram fyrir aðgerð á Reykjalundi.

3. Bréf frá heimilislækni þarf að liggja fyrir þar sem hann styður ákvörðun um aðgerð. Þetta er mikilvægt í ljósi þess að eftir aðgerð er þörf á ævilöngu eftirliti.

4. Að sjúklingur hafi skilning á vandamáli sínu þ.e. að offita sé langvarandi vandamál sem aðgerð ein og sér leysi ekki að fullu. Að sjúklingur sé líklegur til að geta tekist á við þau vandamál sem upp geta komið eftir aðgerð. Einnig verður hann að vera tilbúinn til að vera í ævilöngu eftirliti eftir aðgerðina.

5. Sjúklingar sem eru virkir alkóhólistar eru ekki teknir til aðgerðar.

 

Mikilvægt er að sjúklingar geri sér ljóst að aðgerðin er aðeins hluti af meðferðinni og til að góður árangur náist þurfa sjúklingarnir að takast á við rót vandans. Langtímaárangur er það sem mestu máli skiptir og að góður árangur næst ekki ef ekki er ráðist á rót vandans. Aðgerðin er því aðeins hjálpartæki til að ná tökum á vandanum. Sjúklingar þurfa því að breyta sínu fyrra atferli til að þyngjast ekki aftur.

Á Reykjalundi er starfrækt þverfaglegt teymi (læknar, hjúkrunarfræðingar, sjúkraþjálfarar, næringarráðgjafar, sálfræðingar) sem hafa sérhæft sig í meðferð offitusjúklinga (6). Við setjum nú sem skilyrði aðgerðar að sjúklingar fari í meðferðarprógram á Reykjalundi. Sjúklingar eru oft í mikilli afneitun og á Reykjalundi fá þeir hjálp til að horfast í augu við eigin vanda og bent er á leiðir til úrbóta. Einnig ber nokkuð á því að sjúklingar viti einfaldlega ekki hvaða hegðun það er sem leiðir til offitu. Þverfaglegt teymi beitir atferlismeðferð til að hjálpa sjúklingunum að takast á við eigin vanda. Meðal offitusjúklinga eru ýmsir geðrænir kvillar algengir s.s. þunglyndi, kvíði, brengluð líkamsímynd og átraskanir og tekist er á við slík vandamál með sjúklingnum. Sjúklingar eru ýmist í meðferð á göngudeild í 12 vikur fyrir aðgerð eða eru lagðir inn á Reykjalund í 5 vikna strangt meðferðaprógram fram að aðgerð. Þegar kemur að aðgerð eru sjúklingarnir farnir að taka á sínum m&aacute ;lum varðandi mat og hreyfingu og eru vel mótíveraðir og upplýstir. Á Reykjalundi gefst tækifæri til að kynnast sjúklingunum og þar er lagt mat á hverjir eru heppilegir til skurðaðgerðar en skurðaðgerð gagnast t.d. illa sjúklingum sem borða mikinn sykur.

Offitusjúklingar eru áhættusjúklingar við skurðaðgerðir/svæfingar og fara sjálfkrafa í áhættuhóp ASA 3 (fimm áhættustig, stig 5 hættulegast).

1. Svæfing: Erfiðleikar með æðaleggi, epidural, erfitt að intubera og ventilera lungu í svæfingu vegna mikils þrýstings frá kviðarholi.

2. Aðgerð: Erfiðleikar að komast að í kviðarholinu, meiri blæðingarhætta, tekur lengri tíma.

3. Eftir aðgerð: Meiri hætta á fylgikvillum s.s. lungnabólgu, sárasýkingum, sárarofi, blóðtappa í ganglimum/lungum.

 

Þróun aðgerða:

Skurðaðgerðir vegna offitu hafa verið í stöðugri þróun síðustu árin. Margar mismunandi megrunaraðgerðir hafa verið reyndar gegnum tíðina.

Garnastyttingar. Á sjöunda áratug síðustu aldar voru þessar aðgerðir vinsælar. Gerður var jejuno-ileal bypass þar sem jejunum var tekið sundur 35-50 cm neðan við lig. Treitz og tengt við ileum 10-50 cm ofan við ileocoecal mótin. Fæðan fór þannig framhjá stærstum hluta mjógirnis og sá hluti var skilinn eftir sem blindur endi. Þessi aðgerð tryggði að sjúklingar léttust fljótt en fylgikvillar aðgerðar s.s. truflun á steinefna- og vítamínbúskap líkamans (malabsorption, blind loop syndrome) voru oft stórt vandamál sem leiddu til þess að þessum aðgerðum var hætt (9).

Sultarólaraðgerðir (gastric banding) komust á skrið upp úr 1980. Í þessum aðgerðum er maginn dreginn saman þannig að búinn er til lítill magapoki rétt neðan við vélindað þannig að sjúklingar gátu borðað minna í senn (mynd 1 og 2). Mörg afbrigði þessara aðgerða voru reynd og eftir innreið aðgerða með kviðsjá upp úr 1990 var farið að gera sultarólaraðgerðir með stillanlegri sultaról (laparoscopic adjustable band) (mynd 2). Þessar aðgerðir nutu vinsælda um tíma en nú hafa flestir horfið frá þeim (10-13). Árangur aðgerðanna til skamms tíma var með ágætum, sjúklingar léttust verulega fyrstu tvö árin og fylgisjúkdómar minnkuðu. Þegar árangur eftir 5-10 ár var svo skoðaður kom hins vegar í ljós að stór hluti sjúklinga þyngdist aftur upp í fyrri þyngd og sjúklingarnir sitja eftir með ýmis óþægingi sem sultarólin hefur í för með sér s.s. vélindabakflæði og sáramyndun í vélinda og maga (14). Ástæður þess að sjúklingar þyngjast aftur eru margar (nánar sultarhormón í lok greinar), sjúklingar kvarta um hungurtilfinningu og sammerkt er að þeir breyta ósjálfrátt um mataræði og fara yfir í neyslu orkuríkrar fæðu (sem rennur auðveldlega í gegnum magapokann) og neyta lítils af grænmeti og ávöxtum.


Mynd 1. Sultarólaraðgerð (Vertical banded gastroplasty).

Mynd 2. Sultarólaraðgerð (Laparoscopic adjustible band).

 

Ýmislegt annað hefur verið reynt s.s. intragastric ballong þar sem blöðru er komið fyrir í maga eða tennur víraðar saman en árangur hefur yfirleitt verið takmarkaður.

 

Maga- og garnahjáveituaðgerðir (Gastric- and intestinal bypass) eru þær aðgerðir sem flestir hallast að í dag og þykja gefa bestan langtímaárangur (15-17). Gerð eru mörg mismunandi afbrigði þessara aðgerða og mismunandi tækni beitt. Flestir eru nú sammála um að ef góður langtímaárangur á að nást þurfi:


Mynd 3. Maga- og garnarhjáveituaðgerðin
sem gerð er á LHS

1. Hjáveitu á maga þar sem veitt er framhjá amk 90% af maga. Flestir gera magapoka sem tekur aðeins 50-100 ml (mynd 3). Þetta tryggir að sjúklingar geta borðað mikið minna í einu og þeir léttast hratt í fyrstu. Þessi magapoki vex þó mikið fyrsta árið (fimm til tífaldast) og eftir það geta sjúklingarnir borðað meira magn í einu.

2. Hjáveitu á efri hluta garna, þar sem tegnt er framhjá mismiklu af efri hluta mjógirnis (við tengjum fram hjá 2 m af efsta hluta jejunum). Mikilvægt er að hreyfa ekki við neðri hluta ileum en þar fer fram frásog á vítamínum og steinefnum. Garnarhjáveitan er gerð með Roux-enY endurtengingu en þá er enginn blindur endi skilinn eftir (mynd 3). Hjáveita garna veldur því að gall, brissafi og magasýrur blandast ekki fæðunni fyrr en í neðri hluta garna þannig að melting og frásog á sér aðallega stað í neðri hluta garna. Ef borðað er mikið af orkuríkri fæðu (fitu og kolvetnum) nýtist fæðan ekki að fullu og sjúklingurinn fær niðurgang (fituskitu). Til að melta hreinan sykur þarf þó enga meltingarhvata og nýtist sykur því alltaf að fullu.

Maga- og garnahjáveituaðgerðir eru stórar skurðaðgerðir og talsvert hættulegri en sultarólaraðgerðirnar því hér er magi og mjógirni tekið í sundur og tvær samtengingar gerðar í kviðarholinu og skapar það hættu á fylgikvillum og jafnvel dauðsföllum. Nú er komin allt að 15 ára reynsla af þessum aðgerðum á nokkrum stöðum erlendis og virðist langtímaárangur vera mjög góður. Þegar gerð er hjáveita á maga og skeifugörn hverfur eða minnkar hin stöðuga hungurtilfinning og sjúklingar léttast og haldast léttir (nán ar sultarhormón í lok greinar).

 

Ný aðgerðartækni þ.e. tilkoma kviðsjártækni (laparoscopiu) og tilkoma örbylgjuskæra (ultrascission) og heftibyssa (Endo-GIA) til nota um kviðsjárport (myndir 4 og 5) hefur minnkað tíðni fylgikvilla verulega og sjúklingar eru fljótari að ná sér eftir slíkar aðgerðir (18,19) . Árin 2001 og 2002 gerðum við alls 110 slíkar aðgerðir á LHS. Ef um enduragerð var að ræða (áður gerð sultarólaraðgerð hjá 15 sjúklingum) gerðum við aðgerðina með opnum kviðskurði en aðrar aðgerðir gerðum við með kviðsjá.

 

 

 

 

Mynd 4. Sýnir þrep úr aðgerð þar sem maga er deilt með Endo-GIA. Litla myndin sýnir staðsetningu portanna sem unnið er í gegn um.

Mynd 5. Sýnir þrep úr aðgerð þar sem netjunni (omentum major) er deilt með örbylgjuskærum.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Undirbúningur

Eftir aðgerð liggja sjúklingar venjulega inni í 4 daga ef aðgerðin er gerð um kviðsjá en í 7-8 daga ef opin aðgerð er gerð. Sjúklingar eru hafðir á fjótandi fæði í 3 vikur eftir aðgerð og síðan á maukfæði í tvær vikur í samráði við næringarráðgjafa. Eftir aðgerð taka sjúklingar tvöfaldan dagskammt af vítamínum með málmsöltum ævilangt.

Ef gallsteinar eru til staðar og gerð er opin aðgerð þá er gallblaðran tekin samtímis. Ef gerð er speglunaraðgerð er gallblaðran aðeins tekin ef gallsteinar eru til staðar og sjúklingur með einkenni. Í kjölfar speglunaraðgerða myndast í mjög litlu mæli samvextir í kviðarholinu og það er engum vandkvæðum bundið að taka gallblöðru með kviðsjá síðar ef sjúklingar fá gallsteinaeinkenni.

 

Kostir þess að framkvæma maga- og garnarhjáveituaðgerðir um kviðsjá eru ekki aðeins minni óþægindi, styttri sjúkrahúslega og styttri fjarvera frá vinnu. Tíðni fylgikvilla verður einnig lægri. Offitusjúklingar eru sjúklingahópur með marga áhættuþætti og ef opin aðgerð (laparotomia) er gerð fá um 20% sjúklinga fylgikvilla (5) borið saman við um 10% sjúklinga ef aðgerð er gerð með kviðsjá (18,19).

Helstu fylgikvillar aðgerða (5, 10,11):

1. Leki frá samtengingu (anastomósuleki) með djúpri sýkingu (peritonitis/abscess): 2-3%

2. Sárasýking (sem þarfnast aðgerðar): 4-5%*

3. Þrengsli í samtengingu magstúfs-garnar: 7%

4. Magasár í magastúf: 7-10%

5. Kviðslit í skurðsárið: 15%*

6. Dánartíðni < 1% (leki, lungnaembolia ofl)

* Ef aðgerð er gerð í gegnum kviðsjá er tíðni þessara fylgikvilla < 1%.

Þrengsli í samtengingu magastúfs- og garnar er aðgerðartæknilegt atriði sem oftast er hægt að koma í veg fyrir. Ef til þess kemur eru þrengsli lagfærð með holsjárstýrðri útvíkkun (gastroscopy and balloon dilatation).

Eftir aðgerð:

1. Lítill magi kemur í veg fyrir að sjúklingur geti borðað mikið í einu og sjúklingar finna ekki eins til svengdar.

2. Ef sjúklingur borðar mikla fitu/kolvetni fær hann niðurgang (fituskitu).

3. Sjúklingar þurfa að taka tvöfaldan dagskammt af vítamínum með málmsöltum ævilangt.

4. Fylgjast þarf með vítamínum (B-12, folinsýru, A-vít) og steinefnum (járni, kalsíum, zinki, magnesíum, fosfóri) hjá sjúklingunum ævilangt.

5. 30% þurfa að taka járn reglulega (ungar konur) (frásog á járni fer mest fram í efri hluta mjógirnis).

6. 20% þurfa að taka B-12 vítamín (sjaldnar ef kviðsjáraðgerð er gerð).

7. Fylgjast þarf með almennum blóðgildum 1-2 sinnum á ári.

Vandamál eftir aðgerð:

1. Sjúklingar léttast hratt og mynda 20-30% þeirra gallsteina (20).

2. Ekki er hægt að spegla stóran hluta magans eftir aðgerð.

3. Ekki er hægt að gera ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangio Pancreatography).

4. Lýti vegna húðfellinga sem myndast eftir að sjúklingar hafa lést. Mælt er með að beðið sé með hugsanlegar lýtaaðgerðir þar til 18 mán. eru liðnir frá aðgerð en þá er sjúklingur hættur að léttast og húðin hefur náð sér.

 

Árangur er jafnan mældur í:

1. Hve stóra prósentu af yfirþyngd sinni sjúklingar tapa.

2. Áhrif þess að léttast á fylgisjúkdóma.

Miðað við hvernig okkar aðgerð er framkvæmd tapa sjúklingar um 80% af yfirþyngd sinni fyrstu tvö árin, þar af 65-70% af yfirþyngdinni fyrsta árið. Eftir tvö ár helst líkamsþyngd nokkuð stöðug. Tafla 1 sýnir áhrif aðgerða (þess að léttast) á fylgisjúkdóma offitu. Yfir 95% fylgikvilla hverfa eða skána verulega þegar sjúklingar léttast mikið í kjölfar aðgerðar (5,18,19, 21). Hluti sjúklinga voru óvinnufærir fyrir aðgerð snúa aftur til vinnu. Þessar aðgerðir eru kostnaðarsamar en ýmislegt bendir þó til þess að fáar eða engar aðgerðir séu eins þjóðhagslega hagkvæmar og aðgerðir vegna alvarlegrar offitu (22).

Tafla 1. Fylgisjúkdómar þremur árum eftir aðgerð (5,18,19,21,23):


Sjúkdómur

% sjúkl. með kvilla

Fullur bati

Betra

&Oacu te;breytt

Hár blóðþrýstingur

42%

55 %

41%

4%

Sykursýki

25%

84%

16%

0

Háar blóðfitur

50%

55%

37%

8%

Verkir í liðamótum

84%

4%

91%

5%

Astmi

16%

15%

80%

5%

Kæfisvefn

59%

44%

54%

2%

Hjartasjúkdómur

14%

21%

76%

3%

Bjúgur á fótum

72%

18%

71%

11%

Vélindabakflæði

53%

77%

22%

1%

Þvagleki

42%

81%

16%

4%

Geðdeyfð

70%

50%

30%

20%

 

Sultarhormón: Það er líklegt að hægt verði að finna ójafnvægi í þáttum sem hafa áhrif á matarlyst og fituefnaskiptin hjá sjúklingum með offitu. Stjórnun ákveðinna hormóna og próteina sem hafa áhrif á matarlyst gæti gengt hér lykilhlutverki. Virkni hormóna á svæði í hypothalamus og heiladingli virðast skipta miklu máli hvað varðar matarhegðun. Hormónið ghrelin (fannst 1999) sem er framleitt í maga og efst í mjógirni hefur sterk áhrif til örvunar matarlystar. Styrkur þess hækkar verulega fyrir máltíðir og fellur verulega á eftir. Sjúklingar sem hafa verið á megrunarkúr hafa marktækt hækkuð ghrelingildi mánuðum saman. Ef gerður er gastric bypass lækka ghrelingildin verulega og eru áfram lág tveimur árum eftir aðgerð (25). Óvirki hluti maga og mjógirnis framleiðir ekki ghrelin. Sjúklingar sem fara sultarólaraðgerð hafa hins vegar verulega hækkun á ghrelini (og löngun í mat) leiðast út í neyslu orkuríkrar fæðu sem rennur fram hjá sultarólinni og þyngjast smám saman aftur í fyrri þyngd.

Leptin (fannst 1994) er losað frá fitufrumum. Hlutverk leptins er óljóst en það minnkar matarlyst og eykur brennslu. Viðtakar ghrehlins og leptins í heilanum eru í arcuate nucleus sem er staðsettur í hypothalamus. Í arcuate nucleus finnast tvær gerðir af taugafrumum (neurons); önnur framleiðir neuropeptide Y og agouti-related peptide. Þessi peptide auka matarlystina og minnka almenn efnaskipti líkamans. Hin taugafruman; POMC/CART taugafruman framleiðir alfa-melanocyte-stimulating hormone (alpha-MSH) sem dregur úr matarlyst. Ýmis önnur hormón hafa áhrif á þetta ferli s.s. insulin og vaxtarhormón (26).

 

Björn Geir Leifsson Skurðlæknir starfar með Hirti G. Gíslasyni á Skurðdeild LHS að offituaðgerðum.

 

Tilvitnanaskrá:

1. International Obesity Task Force. Managing the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on Obesity, Geneva, Switzerland, June 5-7, 1997.

2. Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, et al. The spread of the obesity epidemic in the United States, 1991-1998. JAMA 1999;238:1519-1522.

3. Flegal KM, Caroll MD, Kuczmarski, et al. Overweight and obesity in the United States: Prevalence and trends, 1960-1994. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22:39-47.

4. Allison DB, Fontaine KR, Manson JE, et al. Annual death rates attributed to obesity in the United States. JAMA 1999 282;1530-1538.

5. Brolin R, LaMarca LB, Kenler H, Cody R. Malabsorptive gastriv bypass in patients with superobesity. J Gastrointestinal Surg 2002;6:195-205.

6. Ludvig Guðmundsson. Atferlismeðferð við offitu. Erindi á málþingi um offitu á læknadögum 13 janúar 2003.

7. Wadden TA. Ann Intern Med 1993.

8. Greenberg I. Psychological aspects of bariartic surgery. Invited review. Nutrition in Clinical Practice 2003;18:124-130.

9. Deitel M. Jejunocolic and jejunoileal bypass: an historical perspective. In: Surgery for the morbidly obese patient. Deitel M (editor). Philadelphia: Lea 1989. pp:81-90.

10. Capella JF, Capella RF. The weight reduction operation of choice: vertical banded gastroplasty or gastric bypass? Am J Surg 1996;171:74-79.

11. Hall JC, Watts JM, O´Brien PE et al. Gastric surgery for morbid obesity. Ann Surg 1990;211:419-426.

12. Fisher BL, Barber AE. Gastric bypass procedures. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:93-97.

13. Westling A, Öhrvall M, Gustavsson S. Roux-en-Y gastric bypass after previous unsuccessful gastric restrictive surgery. J Gastrointestinal Surg 2002;6:206-211.

14. Nightengale ML, Sarr MG, Kelly KA, et al. Prospective evaluation of vertical banded gastroplasty as the primary operation for morbid obesity. Mayo Clin Proc 1991;66:773-782.

15. Sugerman HJ, Kellum JM, Engle KM, et al. Gastric bypass for treating severe obesity. Am J Clin Nutr 1992;55:560-566.

16. Fobi M. Vertical banded gastroplasty vs gastric bypass: 10 years follow-up. Obes Surg 1993;3:161-164.

17. Hell E, Miler KA, Moorehead MK, et al. Evaluation of health status and quality of life after bariatric surgery: Comparison of standard Roux-en-Y gastric bypass, vertical banded gastroplasty and laparoscopic djustible silicone gastric banding. Obes Surg 1999;9:155-160.

18. Wittgrove AC, Clark W. Laparoscopic gastric bypass, Roux en-Y- 500 patients: Technique and results, with 3-60 month follow-up. Obesity Surgery 2000;10:233-239.

19. Matthews BD, Sing RF, DeLegge MH et al. Initial results with a stapled gastrojejunostomy for the laparoscopic isolated Roux-en-Y gastric bypass. Am J Surg 2000;179:476-481.

20. Wattchow DA, Hall JC, Whiting MJ et al. Prevalence and treatment of gallstones after gastric bypass surgery for morbid obesity. BMJ 1983;288:763.

21. Bloomston M, Zervos E, Camps MA et al. Outcome following bariatric surgery in super versus morbidly obese patients: Does

22. weight matter? Obesity Surgery 1997;7:414-419.

23. Breska heilbrigðisþjónustan. Health Technology assessment 2002;vol.6:No.12:55-56.

24. Herrara MF, Lozano-Salazar RR, Gonzalez-Barranco J et al. Diseases and problems secondary to massive obesity. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:63-67.

25. Cummin gs D, Weigle D, Fray R et al. Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2002;346:1623-1630.

26. Korner J, Liebel RL. To eat or not to eat – How the gut talks to the brain. N Engl J Med. 2003;349:926-928.