Bláa lónið og psoriasis

 

Bláa lónið og meðferð á psoriasis

Reykjanesskagi á Suðvesturlandi er fyrst og fremst samsettur úr gljúpu hrauni. Hraunið er ekki þéttara en svo að það hleypir sjó í gegnum sig. Djúpt í iðrum jarðar eru katlar sem eru fullir af jarðsjó. Við Svartsengi er háhitasvæði og var hitaveita Suðurnesja byggð þar 1976. Bláa lónið myndaðist þegar heitu vatni sem til féll vegna hitaskipta var veitt út á aðliggjandi hraunbreiður. Sagan segir að starfsmaður verksmiðjunnar sem var haldinn psoriasis hafi tekið að baða sig í þessu nýja lóni og hlotið bata af. Þetta var upphaf lækninga á psoriasis við Bláa lónið. Á næstu árum jókst áhugi psoriasisjúklinga mjög á Bláa lóninu og margir þeirra töldu sig fá bata með því að baða sig tvisvar til þrisvar í viku í Bláa lóninu. Psoriasissjúklingar höfðu síðan forgöngu að því að komið var upp búningsaðstöðu fyrir psoriassjúklinga við lónið. Sjúklingarnir töldu einnig að batinn í lóninu ykist til muna þegar UVB-ljósameðferð var stunduð samhliða, og fékkst það síðan staðfest með rannsóknum. Krafan um rannsóknir við Bláa lónið varð æ háværari. Árið 1987 voru birtar niðurstöður frumkönnunar á lækningamætti Bláa lónsins. Niðurstöðurnar sem birtust í læknablaðinu voru uppörvandi, en ljóst var að frekari rannsókna var þörf, þar sem þær byggðu eingöngu á mati á ljósmyndum af sjúklingum. Húðlæknarnir Jón Guðgeirsson og Jón Hjaltalín Ólafsson hófu skömmu síðar aðra rannsókn sem því miður er ekki að fullu lokið vegna takmarkaðs fjármagns sem var ætlað til þeirra framkvæmda. Niðurstöður voru sem áður jákvæðar.

Árið 1986 skipaði ríkisstjórnin nefnd sem skyldi kanna fjölþætta nýtingu Bláa lónsins. Nefndin beitti sér síðan fyrir rannsóknum á efnasamsetningu, lífríki og lækningamætti Bláa lónsins. Þegar þetta er ritað er þremur rannsóknum á lækningamætti lónsins lokið og lífríkið hefur einnig verið rannsakað ítarlega. Læknarnir Jón Hjaltalín Ólafsson, Rannveig Pálsdóttir og Bárður Sigurgeirsson hafa unnið lækningarannsóknirnar, en líffræðingarnir Jakob Kristjánsson og Sólveig Pétursdóttir hafa auk annarra rannsakað lífríki Bláa lónsins.

Hér á eftir verður gerð grein fyrir helstu niðurstöðum þessara rannsókna og einnig sagt stuttlega frá þeim árangri sem náðst hefur við göngudeild sem starfrækt er fyrir húðsjúklinga við Bláa lónið.

Bláa lónið

Við Svartsengi eru borholur sem ná nokkur hundruð metra niður í neðanjarðarkatla sem eru fulllir af jarðsjó. Hitastigið þar er um 240° C. Jarðsjórinn er samsettur úr hafsjó (65%) og ferskvatni (35%). Efnasamsetning jarðsjávarins breytist við það að efni losna úr aðliggjandi bergi, sem er mjög kísilríkt. Efnastyrkur kísils hundraðfaldast (430 mg/kg) við þetta, en hins vegar fellur magnesíum út og styrkur þess minnkar um þúsundfalt. Þessum vökva er veitt upp á yfirborðið í gegnum borholur. Gufan sem myndast er notuð til að drífa gufuhverfla aftur til að framleiða rafmagn. Vökvinn er hins vegar notaður til að hita kalt ferskvatn sem síðan er veitt til byggða á Suðurnesjum og notað til húshitunar. Að þessu loknu er jarðsjónum dælt út yfir aðliggjandi hraunbreiðu. Hitastig jarðsjávarins þegar hér er komið við sögu er um 70° og er um það bil 900 m3 er því dælt út yfir hraunbreiðuna á hverri klukkustund. Mestur hluti jarðsjávarins rennur ofan í gljúpt hraunið, en töluverður hluti gufar upp. Þegar jarðsjórinn kólnar ofurmettast vökvinn af kísli (e. silicon) og langar keðjur af kísilsameindum myndast. Þessar kísilsameindir falla að lokum út og mynda hvíta leðju sem gestir Bláa lónsins kannast við. Leðjan lokar sprungum í hrauninu og þéttir botninn sem stuðlar enn frekar að myndun lóns. Þegar þetta er skrifað er lónið um 200m breitt og nokkra kílómetra langt. Dýptin er á bilinu 1-3 metrar víðast hvar. Styrkur kísils er um 140 mg/kg, en það eru einmitt þessar kísilsameindir í vökvanum sem brjóta ljósið sem á lónið fellur þannig að blár litur myndast og af því dregur Bláa lónið nafn sitt.

Líffræði lónsins

Efnasamsetning lónsins er sýnd í töflu 1. Meðalhitastigið er 37° , en í roki lækkar hitastigið nokkuð. Regn og snjór virðist hins vegar hafa lítil áhrif á hitastig lónsins. Sýrustig lónsins er að meðaltali um 7,5 og saltmagnið 2,5%. Hér virðist vera um kjöraðstæður að ræða fyrir saurgerla og var því talið að slíkar bakteríur væru í miklu magni í Bláa lóninu, líkt og gerist á sundstöðum þar sem ekki er settur klór út vatnið, sérstaklega með tilliti til þess að baðgestir eru yfir 100.000 árlega. Það kom því mjög á óvart þegar þær bakteríur, sem oftast tengjast manninum, svo sem saurgerlar, fundust alls ekki í lóninu. Þvert á móti kom í ljós við rannsóknir að mannabakteríur sem settar eru í vökva úr Bláa lóninu drepast í vökvanum. Lífríki lónsins vi rðist því að þesssu leyti hafa innbyggt sótthreinsunarkerfi. Einnig má benda á þá reynslu lækna sem stundað hafa sjúklinga við Bláa lónið að sýkt sár gróa fljótt við böð í lóninu. Rannsóknir hafa ekki leitt í ljós neinn sveppavöxt þess, en hins vegar hafa fundist tvær lífverur í lóninu, blágrænir þörungar og ný baktería sem ekki hefur verið lýst áður.

Mest er um þörunga sem kallast Leptolyngbya erebi var. thermalis og tilheyra ættkvíslinni Cyanobacteria. Þeir dafna vel í volgu vatninu og vaxa gjarna á kísilsameindunum. Þar sem mikið er af þörungum myndast oft grænar breiður, en kísilleðja sem er rík af þörungum er gjarnan grænleit. Margir psoriassjúklingar telja að grænleit leðjan hafi mest áhrif á psoriasisútbrotin, en aðrir eru þessu ósammála. Ekki er vitað til að þessir þörungar vaxi annars staðar í heiminum við svipaðar aðstæður.

Í lóninu hefur einnig fundist önnur örvera sem reyndist vera staflaga baktería sem tilheyrir ættkvíslinni Roseobacter. Þessi baktería finnst í miklu magni í lóninu og vöxtur hennar virðist lítið háður ytri skilyrðum. Bakterían hefur nýlega verið greind frekar og kom þá í ljós að hér er um nýja bakteríu að ræða sem hvergi hefur fundist annars staðar í heiminum. Hefur bakterían hlotið nafnið silicibacter lacuscaerulensis sem þýða mætti sem kísilbakterían úr lóninu bláa. Þörf er á frekari rannsóknum á þessari nýju lífveru sem hefur aðlagað sig svo vel að einstöku umhverfi í Bláa lóninu. Bakterían virðist ekki þrífast á æti nema vatni úr Bláa lóninu sé blandað í það. Þá vaknar einnig sú spurning hvort bakterían eða þörungarnir sem vaxa í lóninu séu orsök lækningamáttarins. Á ónæmisdeild Landspítalans hafa verið gerðar frumrannsóknir á floti sem bakterían hefur vaxið í og benda þær til þess að bakterían geti framleitt efni sem hafi áhrif á ónæmiskerfið. Hér er þó um að ræða rannsóknir sem eru á slíku frumstigi að erfitt er að draga af þeim nokkrar ályktanir.

  • Baðaðstaðan

Sérstök meðferðarlaug var byggð til að rannsaka áhrif Bláa lónsins á psoriasis við suðurenda lónsins gegn baðhúsinu. Stærð meðferðarlaugarinnar er 25×6 m og botninn er sléttur ólíkt því sem er í sjálfu Bláa lóninu. Rannsóknir hafa verið gerðar á lífríki meðferðarlaugarinnar og leiddu þær í ljós að aðstæður þar eru að öllu leyti sambærilegar sjálfu Bláa lóninu. Síðan var byggt 200 m2 húsnæði við meðferðarlaugina þar sem göngudeild fyrir húðsjúklinga er nú til húsa. Við deildina starfa tveir sérfræðingar í húðsjúkdómum, þrír hjúkrunarfræðingar og annað starfsfólk.

  • Áhrif Bláa lónsins á húðina

Heilbrigð húð

Húðin vill þorna við tíð og langvarandi böð. Þetta er einkum áberandi eftir böð í Bláa lóninu. Algengt er að fólk nuddi kísilleðjunni, sem myndast á botni lónsins, á húðina. Við þetta losna dauðar frumur af húðinni. Húðin verður mjúk, en jafnframt þurr. Af þessum sökum er nauðsynlegt að nota rakarem ríkulega eftir böð í lóninu. Ef hárinu er dýft í lónið verður það þakið kísilkristöllum. Hárið verður því stíft og getur reynst erfitt að hemja það í nokkra daga á eftir. Til að koma í veg fyrir þetta er ráðlegt að bera næringu í hárið áður en gengið er til baða.

Notkun PASI gildis við rannsóknir

Þegar meta á árangur psoriasismeðferðar er nauðsynlegt að geta metið bata sjúklinganna á hlutlægan hátt. Það nægir ekki að lýsa útbrotunum eins og gert er í hefðbundinni sjúkraskrá, eða að spyrja sjúklinginn hvort hann sé betri eða verri en áður. Þess vegna var þróuð aðferðin PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Þessi aðferð byggir á því að gefin eru stig samkvæmt fyrirfram ákveðnu kerfi fyrir útbreiðslu húðútbrotanna, ásamt roða og þykkt húðbreytinganna. Að lokum eru einnig gefin stig fyrir hreistrun. Sérstakt mat er gert fyrir höfuð, bol, neðri og efri útlimi. Lokaniðurstaðan er ein tala sem segir til um hve slæmur psoriasisjúkdómurinnn er hjá viðkomandi sjúklingi á þeim tíma. Þegar PASI-gildið er hærra en 10 er yfirleitt um mjög slæman psoriaissjúkdóm að ræða. Með því að reikna reglulega PASI-gildi á meðan á meðferð stendur má fylgjast með bata sjúklingsins. PASI-aðferðin var upphaflega þróuð til nota við rannsóknir, en er nú í vaxandi mæli notuð við hefðbundið eftirlit með psoriasissjúklingum. Við göngudeild Bláa lónsins er PASI gildi-metið mánaðarlega hjá þeim sjúklingum sem eru í göngudeildarmeðferð, en vikulega hjá þeim sem dvelja á sjúkrahóteli.

Áhrif baða í Bláa lóninu á psoriasis – fyrsta rannsóknin

Árið 1992 voru rannsakaðir 28 þýskir psoriasissjúklingar. Allir sjúklingarnir voru meðhöndlaðir á sama tíma. Engin önnur meðferð mátti fara fram samtímis og sjúklingunum var fyrirskipað að hætta allri annari psoriasismeðferð fjórum vikum fyrir komuna til & Iacute;slands. Einnig var gerð krafa um að sjúklingarnir hefðu skellupsoriasis sem næði yfir meira en 10% af yfirborði líkamans. Sjúklingarnir böðuðu sig daglega í lóninu og þeir smurðu kísilleðju á útbrotin á meðan þeir böðuðu. Sjúklingarnir voru skoðaðir við komu og síðan vikulega í þær þrjár vikur sem rannsóknin stóð. Útbreiðsla sjúkdómsins var metin með PASI-gildi og ljósmyndir voru teknar. Tuttugu og sjö sjúklingar, 15 karlar og 12 konur, á aldrinum 25 til 62 ára (miðgildi 46,1 ár) luku rannsókninni. Sjúklingarnir höfðu psoriasis í að meðaltali 25,5 ár. Meðal gildi PASI var 16,1 við komu, þannig að hér var um að ræða sjúklinga með mjög útbreiddan psoriasis. Allir höfðu fengið meðferð við sjúkdómnum sl. ár. Meðatal PASI gildis lækkaði strax eftir eina viku úr 16,1 í 10,8 sem er marktækur munur (p=0,01). Breytingar á PASI-gildi má sjá í töflu 1. og á mynd nr 3. Aukaverkanir voru mildar, helst þurr húð eða kláði sem rakakrem dugði vel við. Engar alvarlegar aukaverkanir komu fram.

Efni Styrkur
SiO 137
Na 9280
K 1560
Ca 1450
Mg 1,41
CO2 16,5
SO4 38,6
H2S 0,0
Cl 18500
F 0,14
Samtals uppleyst efni 31900 mg / kg lónvökva

Tafla 1. Efnasamsetning Bláa lónsins (mg /kg lónvökva)

Böð í Bláa lóninu og UVB ljósameðferð – önnur rannsóknin

Niðurstöður fyrstu rannsóknarinnar gáfu ótvírætt til kynna að böð í Bláa lóninu væru mjög áhrifarík meðferð við psoriasis.Greinilegt var að hreistrið hvarf mjög fljótt og að útbrotin höfðu þynnst verulega eftir tvær vikur. Hins vegar var æskilegt að reyna að bæta árangurinn enn frekar. Það virtist því vera eðlilegt skref að bæta UVB-ljósameðferð við böðin í lóninu. Vitað er að UVB-ljósmeðferð slær á psoriasis ein og sér og að hún getur einnig bætt árangur annnarar meðferðar s.s. með tjöru, Calcipotriol (Daivonex) og Dítranol. Þó höfðu psoriasissjúklingar sjálfir notað UVB-ljósameðferð ásamt böðum í lóninu með góðum árangri að sögn. Í seinni rannsókninni voru því borin saman böð í Bláa lóninu ásamt UVB ljósameðferð annars vegar og eingöngu UVB-meðferð hins vegar. Þetta var nauðsynlegt til að sýna fram á að áhrifin sem kæmu fram væru ekki eingöngu vegna ljósanna.

Tuttugu og þrír psoriasissjúklingar frá Þýskalandi, 10 konur og 13 karlar, hófu rannsóknina (aldur 17-24, miðgildi aldur 46 ár). Sjúklingarnir höfðu haft psoriasis að meðaltali í 23 ár (4-43). Allir höfðu fengið meðferð gegn sjúkdómnum á undanförnu ári. Böðin í Bláa lóninu voru með sama hætti og áður var lýst. Meðferðin stóð í fjórar vikur í stað þriggja vikna í fyrri rannsókn. Ljósameðferðin var gefin fimm sinnum í viku.

Samanburðarhópurinn hlaut eingöngu UVB-ljósameðferð með samskonar UVB ljósum (Philips TL 100W/01), í Bláa lóninu. Rakakrem voru leyfð hjá öllum sjúklingunum. PASI gildi voru metin vikulega eins og áður. PASI-gildin frá báðum sjúklingahópunum eru sýnd í töflu 2 og á mynd 3. PASI-gildið lækkaði marktækt frá viku til viku hjá báðum sjúklingahópunum. Sjúklingunum sem fengu böð í Bláa lóninu auk UVB ljósameðferðar vegnaði hins vegar mun betur. Marktækur munur var á PASI-gildum hópanna strax eftir eina viku og hélst sá munur í allar fjórar vikurnar sem rannsóknin stóð. Við lok rannsóknarinnar höfðu 20 af 21 sjúklingi náð í það minnsta 75% bata. Aukaverkanir voru mildar, helst þurrkur í húðinni sem auðvelt var að ráða bót á með rakakremum.

Mynd 3. Samanburður á PASI-gildi hjá psoriasissjúklingum sem eingöngu baða sig í Bláa lóninu (Böð eingöngu), þeim sem baða sig í lóninu og fá UVB-ljósameðferð (Böð + UVB) og að lokum sjúklingar sem fá eingöngu UVB-ljósameðferð (UVB). Til að auðvelda samanburð eru öll gildi sýnd sem hlutfall af upphafsgildum (prósentur).

Vika Böð Böð og UVB UVB (eingöngu)
0 16,1 20,3 16,7
1 10,8 13,3 14,4
2 8,5 10,0 12,1
3 8,2 5,6 9,5
4 Ekki gert 2,8 6,9

Tafla 2. PASI-gildi hjá sjúklingum sem voru meðhöndlaðir með böðum eingöngu (rannsókn 1), böðum og UVB-ljósameðferð (rannsókn 2, rannsóknarhópurinn) borið saman við UVB ljósameðferð (rannsókn 2, samanburðarhópurinn).

Umræða

Fyrri rannsóknin sýndi svo ekki var um villst að böð í Bláa lóninu eru virk meðferð við psoriasis. Seinni rannsóknin sýndi að bæta má þann árangur með UVB-ljósameðferð samhliða böðum. Slík meðferð reyndist strax eftir eina viku vera mun betri en ljósameðferð eingöngu og hélst sá munur áfram í 4 vikur. Á mynd 3 má sjá að eftir fjórar vikur hafa tæplega 90% psoriasiseinkennana gengið til baka hjá rannsóknarhópnum í heild. Meðal PASI gildið var 20,3 í byrjun meðferðar, en hafði fallið í 2,8 í lok meðferðar, sem er mjög góður árangur. Í raun þýðir þetta að flestir sjúklinganna hafa fengið fullan bata.

Út frá þessum niðurstöðum má því draga þær ályktanir að böð í Bláa lóninu sem eru gefin samhliða UVB-ljósameðferð séu mjög góð meðferð gegn psoriasis og er nú byggt á þessum niðurstöðum við meðhöndlun á psoriasis við göngudeild Bláa lónsins. Enn er ekki vitað hvað það er sem veldur batanum, þó að hægt sé að hafa á því ýmsar skoðanir. Þegar efnasamsetning vatnsins við Bláa lónið er skoðuð kemur í ljós að þar eru engin efni sem eru þekkt sem lækning á psoriasis. Kísilleðjan er mikilvæg og skýrir án efa hvers vegna sjúklingarnir losna við allt hreistur svo fljótt sem raun ber vitni. Teljum við að hér sé um að ræða bestu afhreistun sem völ er á. Það sem gerir Bláa lónið hins vegar sérstakt eru þær lífverur sem vaxa í lóninu. Það er því freistandi að álykta að einhver efni sem þessar lífverur kunna að framleiða séu virk gegn psoriaisis og að þannig megi skýra batann. Augljóst er að þörf er frekari rannsókna á þessu sviði.

  • Göngudeildin við Bláa lónið og opnun sjúkrahótels

Göngudeild fyrir húðsjúklinga við Bláa lónið var opnuð 1. janúar 1994. Síðan hafa hundruð íslenskra sjúklinga fengið þar meðferð við húðsjúkdómum, fyrst og fremst psoriasis. Einnig hefur nokkur fjöldi erlendra sjúklinga komið til meðferðar og nýlega náðust samningar við færeysk heilbrigðisyfirvöld um meðferð færeyskra psoriasissjúklinga í Bláa lóninu. Nýlega var endurnýjaður samningur við heilbrigðisyfirvöld um meðferð psoriasis- og eksemsjúklinga við Bláa lónið. Í honum er fólgin nýbreytni um rekstur sjúkrahótels fyrir þessa sjúklinga á Hótel Bláa Lóninu. Að jafnaði verða þar fjögur rúm til ráðstöfunar fyrir psoriasis- og eksemsjúklinga. Þessi samningur jafnar aðstöðumun sjúklinga á Reykjavíkursvæðinu og þeirra, sem búa úti á landi. Einnig opnast möguleiki á þéttari meðhöndlun psoriasissjúklinga af Reykjavíkursvæðinu, sem hafa slæm einkenni, með því að þeir dvelji á sjúkrahóteli við Bláa lónið sem gefur kost á meðhöndlun tvisvar á dag sex daga vikunnar.

Meðferð á göngudeild

Psoriasismeðferðin byggir á böðum í meðferðarlaug Bláa lónins. Miðað er við að sjúklingarnir baði sig í eina klukkustund. Á meðan smyrja þeir kísilleðju á útbrotin. Að böðun lokinni tekur við UVB-ljósameðferð í skáp. Einnig er hægt að gefa helaríum ljós í bekk og UVB-ljós í hárssvörð með greiðu. Meðferðin er fyrst og fremst ætluð psoriasissjúklingum, þó einnig megi meðhöndla sjúklinga með exem. Einnig er möguleiki á annarri, einfaldari húðmeðferð samhliða. Sjúklingarnir eru ekki skoðaðir við upphaf meðferðar hjá læknum stöðvarinnar heldur byggt á fyrirmælum tilvísandi húðlæknis. Læknar stöðvarinnar fylgjast síðan með gangi meðferðarinnar. Þeir sjúklingar sem eru í göngudeildarmeðferð eru skoðaðir mánaðarlega, en þeir sem eru á sjúkrahótelinu eru skoðaðir vikulega. Alltaf er PASI-gildi metið. Þegar sjúklingur er útskrifaður er tilvísandi lækni send skýrsla um dvöl sjúklings og árangur meðferðar. Þeir sjúklingar sem dvelja á sjúkrahóteli fá sömu meðferð og þeir sem koma sem göngudeildarsjúklingar, nema hvað hótelsjúklingarnir fá meðferð daglega sex daga vikunnar, en hinir eru yfirleitt meðhöndlaðir þrisvar í viku. Þegar sjúklingarnir dvelja við Bláa lónið opnast einnig möguleiki á að baða sig í lóninu tvisvar á dag.

Árangur dvalar á sjúkrahóteli

Í lok árs 1995 var tekin upp tölvuskráning á sjúkraskrám við Bláa lónið. Tilgangurinn var að auka gæði þjónustunnar og möguleika á gæðaeftirliti og rannsóknum . Þannig voru 3611 teknir til meðferðar við Bláa lónið árið 1996, bæði íslendingar og útlendingar. Þetta má sjá nánar í töflu 3. Hið ánægjulega er að mikil fjölgun er á milli ára. Íslenskum sjúklingum hefur fjölgað um 27% og erlendum sjúklingum um 87%.

Þegar þetta er ritað í byrjun desember 1997 hafa níu íslenskir sjúklingar verið til meðhöndlunar við sjúkrahótel Bláa lónsins. Árangur hefur verið mjög góður, eins og sjá má á mynd 4 sem sýnir árangur meðferðar hjá fyrstu níu íslensku sjúklingunum. Af þessum níu fengu fjórir fullan bata (engin útbrot), en að meðaltali lækkaði PASI-gildið hjá hópnum um 93%. Hér var um að ræða sjúklinga sem allir höfðu slæman psoriasis eins og sjá má af því að PASI-gildið var 17,7 þegar meðferðin hófst.