Fæðingarþunglyndi og fæðingarsturlun

Tímabilið eftir fæðingu er tími aukinnar hættu á þunglyndi og oflæti hjá konum. Konur sem leggjast inn á spítala vegna geðsjúkdóma eftir fæðingu eru langoftast annaðhvort með þunglyndi eða oflæti.

Þunglyndi og oflæti á meðgöngu og eftir fæðingu lýsir sér svipað og hjá óþunguðum konum. Þær konur sem eru í mestri hættu á að fá þunglyndi eftir fæðingu eru þær sem hafa fyrri sögu um þunglyndi eða oflæti, og þær sem finna fyrir þunglyndi á meðgöngu.

Þó að þunglyndi og oflæti á meðgöngu, og eftir meðgöngu, séu algeng yfirsést oft að greina þessi veikindi. Tímabilið eftir fæðingu er venjulega bundið gleði og tilhlökkun en í raun er þetta verulegt álagstímabil. Ef til vill er það vegna misræmis milli væntinga og raunveruleika að þunglyndi og oflæti yfirsést oft, eða er afneitað af sjúklingi og umhverfi. Algengt er að konur hafi þunglyndiseinkenni í marga mánuði áður en meðferð er hafin. Þó að þunglyndiseinkenni geti gengið til baka án meðferðar er algengara að þau haldi áfram og margar konur eru þá þunglyndar ári eftir fæðingu.

Ómeðhöndlað þunglyndi hefur alvarleg áhrif á bæði móður og ungbarn. Ómeðhöndlað þunglyndi getur leitt til langvarandi og endurtekins þunglyndis hjá móður. Rannsóknir hafa einnig sýnt fram á skaðleg áhrif þunglyndis móður á vitsmunalegan, tilfinningalegan og félagslegan þroska barnsins. Vegna þessarrar hættu er mikilvægt að greina fljótt þunglyndi og oflæti í kjölfar fæðingar, og meðhöndla með virkum hætti.

Flokkun og greining Lyndisraskanir í kjölfar fæðingar

(postpartum mood disorders) eru venjulega flokkaðar í þrennt:

  • Sængurkvennagrátur (postpartum blues)
  • fæðingarþunglyndi (postpartum depression) án sturlunareinkenna, og
  • fæðingarsturlun (puerperal psychosis).

Þetta eru ekki ótengdar raskanir þar sem hver kona getur haft einkenni frá meira en einni þessarra raskana á sama tíma. Ein röskunin getur einnig verið undanfari annarrar.

Sængurkvennagrátur er langalgengasta röskunin eftir fæðingu, þar sem talið er að á milli 30 og 75 % kvenna fá einkenni hans. Einkennandi fyrir þetta ástand eru óútreiknanlegar skapsveiflur, önuglyndi, grátköst, almennur kvíði og truflanir á svefni og matarlyst. Þessi einkenni byrja innan fárra daga frá fæðingu og standa í nokkra daga. Sængurkvennagrátur er samkvæmt skilgreiningu skammtímaástand og góðkynja. Einkennin eru venjulega í hámarki á fjórða til fimmta degi eftir fæðingu og eru gengin til baka á tíunda degi. Ef að þessi einkenni standa lengur en tvær vikur þá þarf að meta konuna með tilliti til þess hvort alvarlegri veiki sé í uppsiglingu. Fylgjast þarf nánar með þeim konum með sængukvennagrát sem hafa sögu um endurtekið þunglyndi eða oflæti, því að hjá þeim getur sængurkvennagrátur verið fyrirboði þunglyndis.

Fæðingarþunglyndi kemur fyrir hjá 14% kvenna á Íslandi. Þó að þunglyndiseinkennin komi oftast fram á fyrsta mánuði eftir fæðingu þá kemur þunglyndið stundum fram á seinni hluta meðgöngunnar. Einkenni fæðingarþunglyndis eru venjulega þau sömu og þunglyndis almennt, þ.e. þunglyndi, áhugaleysi, þreyta og sektarkennd. Sjálfsvígshugsanir koma oft fram. Kvíði og þráhyggjuhugsanir eru algengar í fæðingarþunglyndi. T.d. þráhyggjuhugsanir um að geta gert barninu mein. Einnig er oft til staðar önuglyndi, svefntruflanir auk lystarleysis eða matargræðgi.

Fæðingarsturlun er sjaldgæft ástand sem kemur fyrir hjá einni til tveimur af hverjum þúsund konum eftir fæðingu. Veikindin byrja gjarnan skyndilega og oft innan tveggja til þriggja sólarhringa frá fæðingu. Hjá langflestum konum með fæðingarsturlun byrja einkennin á fyrstu 2 vikum eftir fæðingu, en geta komið allt að 3 mánuðum eftir fæðingu. Fyrstu einkenni eru oftast eirðarleysi, önuglyndi og svefntruflanir. Fæðingarsturlun einkennist síðan af þunglyndi eða oflæti, hegðunartruflunum, ranghugmyndum, sem geta innihaldið sektarkennd, mikilmennskuhugmyndir eða hugmyndir um að heimurinn sé að farast. Auk þess geta ofskynjanir átt sér stað. Einnig má greina truflanir á svefni og matarlyst auk einbeitingarerfiðleika.

Áhættuþættir

Á meðgöngu og við fæðingu verða miklar lífeðlisfræðilegar, sálrænar og félagslegar breytingar hjá konum. Margir þeir sem stunda rannsóknir telja að hormónasveiflur geti flýtt fyrir tilkomu þunglyndis og oflætis, en einnig hefur sýnt sig að sálrænir og félagslegir þættir hafa áhrif. Þannig hafa nokkrar rannsóknir sýnt fram á að áfall á meðgöngutíma, eða við fæðingu, auka líkur þess að fæðingarþunglyndi komi fram. Konum sem búa við lélegar félagslegar aðstæður og eru í erfiðri sambúð er sérstaklega hætt við fæðingarþunglyndi.

Konum sem hafa fyrri sögu um fæðingarsturlun er hættast við fæðingarþunglyndi og fæðingarsturlun. Rannsóknir sýna að hættan á endurtekningu er allt að 70%. Konur sem hafa sögu um geðhvörf, öðru nafni oflætis- og þunglyndissjúkdóm, veikjast í 20 – 50% tilvika, eftir fæðingu barns. Óljóst er að hve miklu leyti saga um þunglyndi ótengt meðgöngu auki líkur á fæðingarþunglyndi. Hins vegar veikjast þær konur sem hafa fyrri sögu um fæðingarþunglyndi eftir nýja fæðingu í 50% tilvika.

Meðferð

Me&eth ;ferð þunglyndis, eða oflætis, eftir fæðingu á að byrja í heilsugæslunni. Reglulegt eftirlit fyrir og eftir fæðingu gefur tækifæri til fræðslu og stuðnings. Rannsókn hefur einnig sýnt fram á að sú afstaða sem er ríkjandi í heilsugæslunni, þ.e.a.s. hvernig tekið er á vandamálum með það fyrir augum að leysa þau, getur verið jafnvirk og þunglyndislyf við vægari einkennum.

Líkt og við þunglyndismeðferð almennt, ræðst meðferðin af því hve einkennin eru mikil og hamlandi.

Sængurkvennagrátur:

Þar sem sængurkvennagrátur er oftast vægur og afmarkaður í tíma er ekki þörf á annarri meðferð en stuðningi og fræðslu. Konan þarf að heyra að ástandið sé eðlilegt og algengt og líði hjá. Hún þarf að fá næga hvíld, fá leyfi til að gráta, og tala við trúnaðarmanneskju. Ráðlegt er að hún leiti læknis ef einkennin standa lengur en fyrstu tvær vikurnar eftir fæðingu. Þannig er mögulegt að greina fljótt hvort þunglyndi (eða oflæti) sé til staðar.

Fæðingarþunglyndi:

Þunglyndislyfjameðferð er algengasta meðferðin við fæðingarþunglyndi. Þó nokkrar niðurstöður rannsókna sýna fram á virkni lyfjameðferðar á fæðingarþunglyndi (t.d. fluoxetine (Fontex, Seról, Flúoxín, Tingus) og sertraline (Zoloft). Varðandi skammtastærð og tímalengd meðferðar ætti að meðhöndla konur með fæðingarþunglyndi eins og aðra þunglyndissjúklinga, ótengt því að þær hafa nýlega fætt barn.

Eiga konur með barn á brjósti að taka þunglyndislyf?

Þunglyndi sem ekki er mjög vægt og þaðan af verra þarfnast venjulega þunglyndislyfja.

Þær rannsóknir sem hafa verið gerðar hafa ekki sýnt fram á skaðleg áhrif þunglyndislyfja í móðurmjólk á barnið. Ennþá eru þó áhrif þessarra efna algerlega óþekkt á heila ungbarns sem er á mótunarskeiði. Því stendur í sérlyfjaskrám að konum með barn á brjósti sé ekki ráðlagt að taka inn mörg þunglyndislyfja. Rannsóknir sem birtar hafa verið síðustu ár sýna að efnin fluoxetine og sertraline fara sáralítið sem ekkert yfir í móðurmjólkina, auk þess sem að ekki hefur verið hægt að finna skaðleg áhrif þess á afkvæmin.

Viðtalsmeðferðir hafa verið notaðar við meðhöndlun á fæðingarþunglyndi. Árangur þeirra hefur þó ekki verið jafn vel rannsakaður og lyfjameðferðir. Þó hefur verið sýnt fram á að árangur skammtímameðferðar með huglægri meðferð (cognitive-behavioral therapy) einni og sér sé jafngóður og samanburðarmeðferð með fluoxitine einu og sér, við fæðingarþunglyndi. Í umræddri rannsókn var bestur árangur með viðtalsmeðferð og fluoxitine samtímis. Þannig getur viðtalsmeðferð verið mjög gagnleg fyrir þá sjúklinga sem ekki sætta sig við lyfjameðferð eða eru með vægt þunglyndi.

Innlögn á spítala getur verið nauðsynleg þegar alvarlegt fæðingarþunglyndi á sér stað, sérstaklega fyrir sjúklinga í sjálfsvígshættu. Þá hefur samtímis innlögn móður og barns gefið besta raun.

Raflækning (ECT) virkar hratt og örugglega og kemur til greina fyrir þær konur sem eru með alvarlegt fæðingarþunglyndi, og lyf duga ekki á.

Fæðingarsturlun:

Fæðingarsturlun er geðlæknisfræðilegt bráðavandamál, og þarfnast að jafnaði innlagnir á geðdeild. Helst þarf deildin þá að geta tekið við bæði móður og barni.

Við meðferðina getur þurft að nota öll lyf sem tiltæk eru í geðlæknisfræði: sefjandi lyf (neuroleptica), þunglyndislyf, lítíum, carbamazepin og raflækningu.

Sefjandi lyf útskiljast í móðurmjólk. Lítið er vitað um áhrif þeirra með brjóstamjólkinni á heila ungbarna sem er í mótun. Því þarf að gæta varúðar þar. Hins vegar er afdráttarlaust mælt með því að konur á lítíum séu ekki með barn á brjósti.

Vandamál varðandi tengsl barns og móður eru sérstaklega algeng við fæðingarsturlun. Tengslavandinn kemur fram bæði í þunglyndisástandi og oflæti, og er stundum vegna ranghugmynda sem tengjast barninu.

Við útskrift þarf að gera áætlun um reglulegt eftirlit með þátttöku geðlæknis.

Ef meðferð fæðingarsturlunar er ekki fylgt fast eftir eru bæði móðir og barn í hættu, jafnvel lífshættu. Rannsóknir sýna að endurtekið þunglyndi eða oflæti er mjög algengt eftir fæðingarsturlun, og íhuga þarf fyrirbyggjandi meðferð með lítíum.

Áhættuhópar: Fyrirbyggjandi aðgerðir

Ákveðnir hópar kvenna virðast vera sérstaklega líklegir til veikjast á geði í kjölfar fæðingar. Konur með fyrri sögu um þunglyndi hafa 30% líkur á fæðingarþunglyndi.

Konur með fyrri sögu um geðhvörf (oflætis- þunglyndissjúkdóminn) eða þær sem hafa upplifað fæðingarþunglyndi eiga 50% líkur á nýju þunglyndi við næstu fæðingu.

Konur sem hafa fengið fæðingarsturlun hafa 70% líkur á endurteknu þunglyndi eða oflæti eftirleiðis.

Rannsóknir hafa sýnt að konum með sögu um geðhvörf eða fæðingarsturlun gagnast vel að fá fyrirbyggjandi meðferð með lítíum sem er sett í gang stuttu fyrir fæðingu (&ia cute; 36. viku meðgöngu) eða ekki seinna en á fyrstu 2 sólarhringum eftir fæðingu. Þessar konur geta þá ekki haft á brjósti þar sem lítíum skilst vel út í mjólkina og hefur veruleg eituráhrif á ungbörn.

Forðast ber lítíum og carbamazepin algjörlega á fyrsta þriðjungi (trimester) meðgöngunnar sjálfrar, þar sem þessi lyf tengjast fósturskaða. Ef ekki er hægt að komast hjá því er hægt að byrja aftur á lítíum eftir fyrsta þriðjung meðgöngu, og fylgjast með blóðþéttni lyfsins því nýrnaútskilnaður eykst á meðgöngutíma þannig að blóðþéttnin getur lækkað um of þannig að fyrirbyggjandi áhrif lítíum minnkar.

Lokaorð

Ómeðhöndlað þunglyndi og oflæti setur móður í hættu á að fá endurtekin veikindi. Að auki hefur þunglyndi móður verið tengt við langtíma vitsmunaleg, tilfinningaleg og hegðunartengd vandamál hjá börnum. Heilbrigðisstarfsfólk sem annast eftirlit með konum á meðgöngu og eftir fæðingu ætti að reyna að greina fæðingarþunglyndi, oflæti og sturlun, og meðhöndla skjótt. Virk meðferð er fyrir hendi, bæði lyf, stuðningur og viðtalsmeðferð. Fyrir ákveðna hópa kvenna sem eru í mikilli hættu á geðveiki kringum fæðingu þá er einnig til staðar virk fyrirbyggjandi meðferð í formi lyfja.