Forvarnir gegn ristilkrabbameini

Ristilkrabbamein er lífshættulegur sjúkdómur sem er þó oftast læknanlegur ef hann greinist nógu snemma.  Þar skipta þekking og árvekni sköpum.

Í mörg ár var deilt vel og lengi um réttmæti skimunar (kembileitar) og markvissra forvarna gegn krabbameini í ristli og endaþarmi.  Ítarlegar og vandaðar rannsóknir hafa nú verið gerðar með þátttöku nokkur hundruð þúsund einkennalausra einstaklinga á aldrinum 45–75 ára.  Niðurstöður þessara rannsókna eru skýrar og benda eindregið til að með skipulagðri skimun fyrir ristilkrabbameini megi fækka dauðsföllum vegna þessa sjúkdóms um 15% til 40%.  Með aðferðum sem er beitt í heilsuhagfræðinni hefur jafnframt verið sýnt fram á með afgerandi hætt að kostnaðvirknihlutfall (cost-effectiveness ration) fyrir leit að þessu krabbameini er hagkvæm forvarnaríhlutun.  Þessum sömu aðferðum beita heilbrigðisyfirvöld víða í vaxandi mæli þegar teknar eru ákvarðanir um forgangsröðun í heilbrigðismálum.

Ástæða er til að rifja upp mikilvæg atriði varðandi þennan illvíga sjúkdóm.

Hve algengur er sjúkdómurinn?

Krabbamein í ristli (og endaþarmi) er 3ja algengasta krabbameinið sem greint er hjá Íslendingum og önnur algengasta dánarorsök af völdum krabbameina.  Það greinast um 120 einstaklingar árlega með þetta krabbamein og um 50 Íslendingar deyja árlega af völdum þessa sjúkdóms.  Nýgengi (ný tilfelli sem greinast á ári) sjúkdómsins fer vaxandi samkvæmt nýlegri spá um nýgengi krabbameina á Norðurlöndum fram til ársins 2020 og vegna hækkandi aldurs er spáð verulegri fjölgun tilvika eða 46% hjá körlum en 22.6% hjá konum.  Hér á landi er spáð fjölgun greindra tilvika um 85% hjá körlum en um 70% hjá konum ef miðað er við meðaltal áranna 1993-1997 til metaltals áranna 2018-2020.

Ristilkrabbamein er nú algengasta krabbameinið (304.687 tilfelli) í Evrópu samkvæmt nýjustu upplýsingum frá WHO Globocan, þegar austurhlutinn og EFTA löndin eru tekin með þ.e. hærra nýgengi en nýgengi lungnakrabbameins (301.090 tilfelli).

Hverjir fá þetta krabbamein?

Áhættuþættir þessa sjúkdóms eru vel þekktir en þeir vega ekki allir jafn þungt.  Meira en ¾ hluti (75%) þessara krabbameina greinast hjá fólki með meðaláhættu, þar sem hækkandi aldur skiptir mestu máli.  Flest krabbameinanna greinast hjá einstaklingum sem eru komnir yfir fimmtugt.  Margir þeirra eru engu að síður á “besta” aldri þegar áfallið kemur.  Hér á Íslandi greinast 67% fólks fyrir 75 ára aldur, 56% fyrir 70 ára aldur og tæp 40% fyrir 65 ára aldurinn.  Árlega greinast um 50 einstaklingar með sjúkdóminn á aldrinum 45-65 ára.

Er mögulegt að fyrirbyggja ristilkrabbamein?

Þessari spurningu er hægt að svara játandi og ekki er deilt um það lengur.  Flest þessara krabbameina hafa góðkynja forstig, sem nefnt er kirtilæxli eða ristilsepi.  Um 20-25% þeirra sem eru 50 ára og eldri hafa þegar myndað þessa sepa, en ekki nema lítill hluti þeirra (4-6%) verður illkynja.  Þar sem þetta forstig er oftast einkennalaust, eins og reyndar byrjandi krabbamein í ristli, þarf að leita að þessum meinsemdum hjá einkennalausu fólki.  Það skiptir sköpum að greina meinsemdina snemma og þarna skilur á milli lækningar og alvarlegra veikinda vegna krabbameins með meinvörpum (hefur náð að sá sér) þar sem 5 ára lífslíkur eru verulega skertar.

Í baráttunni við þennan sjúkdóm er mikilvægt að þekkja fyrstu einkenni hans, en ef verulegur árangur á að nást verður að greina hann hjá einstaklingum sem  eru einkennalausir.  Nú greinast yfir 60% Íslendinga með sjúkdóminn með staðbundna útbreiðslu (í eitla) eða útbreiðslu til fjarlægari líffæra (t.d. lifur).

Eru greiningaraðferðir flóknar og hættulegar?

Þessu er hægt að svara neitandi.  Megin rannsóknaraðferðirnar eru tvenns konar: leit að blóði í hægðum og ristilspeglun.

Athugun á blóði í hægðum er einföld, ódýr og hættulaus rannsókn.  Eins og margar skimunarrannsóknir er hún ekki fullkomin og mikilvægt að endurtaka hana með reglulegum hætti (helst einu sinni á ári).  Margar aðrar ástæður geta verið fyrir því að blóð finnst í hægðum (t.d. gyllinæð), en mikilvægt er að gera frekari rannsókn á ristlinum aðeins til að útiloka að um illkynja mein eða forstig þess sé að ræða.  Landlæknisembættið hefur gefið út leiðbeiningar þar sem mælt er með þessari rannsókn hjá einkennalausu fólki á aldrinum 50-75 ára.  Í nær öllum apótekum landsins er hægt að kaupa hægðaspjöld til að framkvæma þessa rannsókn.

Ristilspeglun er nákvæmari, en flóknari og fyrirhafnarmeiri, en að sama skapi nákvæmari rannsókn til að greina þessi mein.  Þá er oftast hægt að fjarlægja sepa og byrjandi illkynja mein með þessari tækni.  En er þessi rannsókn hættuleg?  Allar rannsóknir og aðgerðir sem hafa nokkurt inngrip geta valdið fylgikvillum.  Þannig er því einnig farið með ristilspeglun, en samkvæmt nýlegum athugunum er rannsóknin og brottnám sepa áhættulítið inngrip og dauðsföllum lýst í 0.01-0.03% tilvika.  Þetta inngrip er því öruggara en flestar skurðaðgerðir.  Holgötun (gat á ristli) og blæðing geta átt sér stað, en meðferð er yfirleitt auðveld.

Hverju skilar skimun?

Flestir sem hafa skoðað þetta mál til hlítar eru sammála um að það sé mjög skynsamlegt að hvetja til skimunar fyrir þessu krabbameini.  Rannsóknirnar þrjár, sem áður er vitnað til, leiddu í ljós að ýmist þurfti að leita ýmist hjá 360, 470 eða 747 einstaklingum til að koma í veg fyrir eitt dauðsfall af völdum ristilkrabbameins.  Samnorræna rannsóknin spáði að hægt væri að lækka dánartíðni af völdum ristilkrabbameins um 18% með kembileit.

Forkönnun á skimun var framkvæmd á vegum Krabbameinsfélags Íslands 1986 og 1988.  Þá fundust 3 einstaklingar með krabbamein, eða 1 tilfelli af hverjum 800 sem tóku þátt í rannsókninni.  Þá fundust líka fjöldi ristilsepa (forstig flestra krabbameina í ristli), en brottnám þeirra mun skila árangri í fækkun krabbameinstilfella þegar til lengri tíma er litið (7-20 ár).  Þessi ávinningur skimunar er oftast vanmetinn þegar íhlutun sem þessi er til skoðunar.

Er skimun ,,góð kaup”?

Fáir illkynja sjúkdómar fullnægja nær öllum settum skilyrðum fyrir skimun eins og raunin er með krabbamein í ristli.  Þess vegna er oft á tíðum fullyrt að koma megi í veg fyrir þetta krabbamein með réttum aðgerðum.  En það kostar fyrirhöfn og fjármuni.  Áður hefur verið minnst á aðferðir eins og kostnaðarvirknigreiningu (cost-effectiveness analysis) sem notuð er til að meta afleiðingar og kostnað aðgerða sem ætlað er að bæta heilsu almennings.

Skýrsla Hagfræðideildar Háskóla Íslands staðfestir hagstætt eða lágt kostnaðarvirknihlutfall á skimun fyrir krabbameini í ristli.  Íhlutun sem hefur lágt hlutfall, myndi því í þessu samhengi teljast góð kaup og njóta forgangs við ráðstöfun heilbrigðisútgjalda.  Þessar niðurstöður eru í samræmi við fyrri og viðameiri athuganir á kostnaðarvirknigreiningu skimunar fyrir ristilkrabbameini og er hlutfallið lágt:  Þar gildir einu hvaða þekktri leitaraðferð er beitt og kostnaðarvirknihlutfallið er lægra en við margar aðrar íhlutanir sem við nú beitum og greiðum fyrir í heilbrigðisþjónustunni.

Hvert stefnir?

Flestir eru sammála um að ekki sé lengur réttlætanlegt að hika varðandi ráðleggingar um skimun fyrir þessu krabbameini.  Sem stendur er fyrst og fremst deilt um “bestu” aðferðina en því hefur verið haldið fram að besta aðferðin sé raunverulega sú sem beitt er.

Í mörgum löndum Evrópu t.d. í Þýskalandi, Ítalíu, Póllandi og Tékklandi hafa heilbrigðisyfirvöld tekið einarða afstöðu.  Þau mæla með skimun fyrir þessu krabbameini og greiða að fullu fyrir ákveðnar skimunaraðferðir.  Þá hafa ýmis fagfélög og samtök, bæði í Bandaríkjunum og Evrópu, mælt með markvissum fræðsluaðgerðum og skimun fyrir þessu krabbameini.  Heilbrigðisnefnd Evrópubandalagsins hefur hvatt heilbrigðisyfirvöld í aðildarlöndunum til að beita sér fyrir skimun að þessu krabbameini, ásamt skimun fyrir legháls- og brjóstakrabbameini.  Nefndin hefur og tekið skimun fyrir ristilkrabbameini upp í endurskoðuðum tilmælum sýnum og reglum (11 talsins) í baráttunni gegn krabbameini (European Code Against Cancer).  Það er athyglisvert að þetta er í fyrsta sinn sem mælt er með skimunaraðgerðum er beinast að karlmönnum.

Landlæknisembættið hefur gefið út leiðbeiningar um skimun fyrir ristilkrabbameini hjá einkennalausu fólki á aldrinum 50-75 ára og mælir með því að leita að blóði í hægðum árlega.  Jafnframt eru leiðbeiningar fyrir þá einstaklinga sem eru í meiri áhættu að fá þennan sjúkdóm.  Unnt er að nálgast þessar leiðbeiningar á vefsíðu Landlæknisembættisins (www.landlaeknir.is).

Niðurstöður stórrra rannsókna síðastliðin ár, heilsuhagfræðilegt mat með kostnaðarvirknigreiningu, árangursmat á greiningu og meðferð á ristlkrabbameini og væntanleg fjölgun tilfella á næstu áratugum, benda til þess að makvissra aðgerða er þörf.  Heilbrigðisyfirvöld margra landa hafa gert sér grein fyrir þessu og hafið aðgerðir eða eru að undirbúa þær.  Spurningin er ekki hvort, heldur hvenær skipulögð skimun verður framkvæmd í hinum ýmsu löndum.  Við Íslendingar getum tekið forystu á þessum vettvangi vegna mikillar kunnáttu og reynslu af skimunaraðgerðum sem framkvæmdar hafa verið hér á landi í áratugi með einstökum árangri.

Hvers vegna fortölur?

Mikið og gott forvarnarstarf á ýmsum sviðum hefur verið unnið hér á landi í mörg ár.  Í þessum verkefnum hefur bestu þekkingu á hverjum tíma verið beitt og áhersla lögð á bættan lífstíl, þ.e. hollt mataræði, reykleysi, góða hreyfingu og stjórn á líkamsþyngd.  Það er skynsamlegt að beita fræðslu og aðgerðum til að auka lífsgæði og forða fólki frá sjúkdómum.  Orðatiltækið – seint er að byrgja brunninn, þá barnið er dottið ofan í – segir allt sem segja þarf.

Það er eðlilegt að nútímafólk spyrji:  Hvað get ég gert til að bæta lífsgæði mín og forðast sjúkdóma?  Þá verðum við að vera reiðubúin að liðsinna því með jákvæðu hugarfari og miðla þeirri þekkingu sem fyrir liggur á hverjum tíma.  Fortölur og neikvæð viðhorf gagnast ekki fólki á tímum aukinnar þekkingar og framfara í læknavísindum.