Heilbrigði og bataleiðir

Mig langar til að byrja á því að útlista stuttlega hugmynd mína um hvað heilbrigði sé. Ég mun færa rök fyrir því að mikilvægt sé að skilja hugtakið þrengri skilningi en tilhneiging hefur verið til. Síðan vík ég máli mínu að því sem ég hef kosið að kalla bataleiðir, en með þeim á ég við þær leiðir sem æskilegt er að einstaklingurinn fari í því skyni að takast á við vanheilsu og sjúkdóma. Lýsing mín einskorðast þó við þá möguleika sem skapast í samskiptum læknis og sjúklings. Hér færi ég rök fyrir því að full ástæða sé til að huga að fleiri þáttum en öðlazt hafa viðurkenningu í nútíma læknisfræði.

Heilbrigðishugtakið er furðu flókið. Ein ástæðan er sú að í daglegu máli hefur það verið notað í víðari merkingu en því er ætlað að hafa í starfi heilbrigðisstétta. Önnur ástæða er að orðaforði okkar um heilbrigði mynda ákveðinn klasa þar sem erfitt getur verið að greina á milli merkingarblæbrigða. Í viðleitni minni til að útlista heilbrigðishugtakið reyni ég því ekki að greina hversdagslega notkun þess, heldur að segja hvernig happadrýgst væri að við færum með það. Ég segi happadrýgst vegna þess að ég tel að skýr hugmynd um heilbrigði eigi að vera heilbrigðisstéttum til leiðsagnar í starfi sínu. Það er ein ástæða þess að fara verður varlega með heilbrigðishugtakið.[1]

Ef ég ætti að setja skilning minn á heilbrigði fram í einni setningu, þá yrði hún svona: Heilbrigði er það ástand þegar mannslíkaminn starfar eðlilega. Mönnum kann að finnast þetta vera óþarflega þröngt hugsað. Til dæmis gætu þeir spurt hvað verði um hina andlegu og félagslegu þætti heilbrigðis þegar hún er einskorðuð við starfsemi mannslíkamans? Þetta eru mikilvægar spurningar því heilbrigði hefur einmitt lengi verið skilgreint sem samspil þessara þriggja þátta. Varðandi hinn andlega þátt vil ég segja þetta. Þegar ég tala um lifandi mannslíkama er það lykilatriði fyrir mér að hann er sál-líkamleg heild, en ekki eitthvert andlaust vélrænt kerfi. Mönnum sést iðulega yfir þetta mikilvæga atriði vegna þess að þeir eru ýmist fastir í tvíhyggju sálar og líkama eða í vélfræðilegri einhyggju sem vanmetur sálarlíf mannsins. Eitt mikilvægasta líffæri mannlíkamans er heilinn sem stjórnar bæði því sem við köllum líkams- og sálarstarfsemi. Varðandi hinn félagslega þátt, þá lít ég svo á að hann sé óbeint fólginn í hugmyndinni um eðlilega starfandi mannslíkama. Með því á ég við að það sem við höfum helzt til marks um eðlilega líkamsstarfsemi manns er hvað hann er fær um að gera. Slík hugsun vísar óhjákvæmilega í félagslegt samhengi því samfélagið er vettvangur þeirra daglegu athafna sem manneskjan þarf að framkvæma. Þess vegna er ég alltaf hrifinn af orðum Freuds um heilbrigði: „Sá sem getur elskað og unnið er heilbrigður,“ skrifar hann á einum stað.[2] Með þessu orðalagi bendir hann réttilega á að heilbrigði birtist jafnt í starfshæfni okkar og samskiptahæfni. Við þurfum m.ö.o. að vera fær bæði um að bjarga okkur og að haga okkur. Og þessi ágæti skilningur Freuds er ekki í neinni mótsögn við þá hugmynd mína að heilbrigði sé það ástand þegar mannslíkaminn starfar eðlilega, því eðlileg líkamsstarfsemi gerir menn færa um að vinna og elska.

En hér þarf að fara varlega. Það skiptir meginmáli að Freud segir: „Sá sem getur elskað og unnið er heilbrigður.“ Ég undirstrika 'getur' vegna þess að heilbrigð manneskja er fær um að athafna sig á vettvangi dagsins og hafa samskipti við sjálfa sig og aðra, en ekki er þar með sagt að hún geri það. Á þessu er afar mikilvægur munur sem er oft alls ekki tekinn nógu alvarlega að mínu mati. Mér hefur virzt vera of rík tilhneiging að tala um heilbrigði sem einhvers konar fyrirmyndarhugmynd. Þannig virðist það stundum vera innifalið í hugmyndinni um heilbrigða manneskju að hún sé ábyrg og áreiðanleg, gjafmild og glaðlynd, ef ekki beinlínis skemmtileg. Hættan er þá sú að litið verði á öll frávik frá þessari fyrirmynd sem óheilbrigð og sjúkleg. Þar með er farið að „sjúkdómsvæða“ svið mannlífsins sem lýtur í raun öðrum lögmálum. Heilbrigður einstaklingur getur þó nýtt sér fjölmarga lífskosti sem eru mismunandi lofsverðir frá siðferðilegu sjónarmiði.

Með því að útvíkka heilbrigðishugtakið með þessum hætti er í raun verið að slá saman heilbrigði og mannkostum. Þetta er sérstaklega áberandi þegar við notum orðalagið „heilbrigð manneskja“. Ég ætla ekki að reyna að útlista hvað í því felst en mér virðist það vera allt annar skilningur en sá sem liggur að baki þegar manni er sagt að lokinni læknisskoðun að hann sé heilbrigður. Og það er mikilvægt að halda þessu aðgreindu, m.a. vegna þess að það er hvorki í verkahring né á valdi heilbrigðisstétta að móta mannkosti fólks. Það er í þeirra verkahring að endurheimta og bæta upp líkamsstarfsemi sem er úr lagi gengin eða þegar bezt lætur að vernda eðlilega líkamsstarfsemi. Mér hefur alltaf þótt gagnlegast að orða meginskyldu heilbrigðisstétta neikvætt, en með því á ég við a&eth ; það er hlutverk heilbrigðisstétta að koma í veg fyrir eða bæta fyrir það böl sem hlýzt af sjúkdómum, slysum og fötlun, en það er ekki þeirra hlutverk að gera fólk hamingjusamt. Þetta kann að liggja í augum uppi, en í ljósi þeirrar umræðu sem oft heyrist um heilbrigðishugtakið er full þörf á því að minna á þetta.

Ein meginröksemd talsmanna þess að leggja víðan skilning í heilbrigðishugtakið er sú að heilbrigði sé samspil margvíslegra líkamlegra, andlegra og félagslegra fyrirbæra sem verði ekki slitnir úr samhengi hver við annan. Það sé hins vegar gert ef við lítum á heilbrigði einkum sem líkamlegt fyrirbæri, eins og sjáist m.a. af því hvernig tæknilegri læknisfræði hætti við að einbeita sér að líkamspörtum án þess að huga að heildinni. Við þennan málflutning hef ég ýmislegt að athuga. Í rauninni virðist vera um gagnkvæman misskilning að ræða. Talsmenn hins yfirgripsmikla skilnings á heilbrigði halda því réttilega fram að sjúkdómar orsakist af margvíslegum þáttum sem heilbrigðisþjónustan þurfi að taka mið af. Í framhaldi af því er heilbrigðin sjálf skilgreind út frá þessum áhrifsþáttum.[3]

En þessu tvennu á ekki að rugla saman. Þótt félagslegar og efnahagslegar aðstæður geti ráðið miklu um heilbrigðisástand einstaklingsins þá er það ástand ásigkomulag hans til líkama og sálar en ekki þær félagslegu og efnahagslegu aðstæður sem hann býr við. Þeir sem leggja þröngan skilning í heilbrigði sem eðlilega líkamsstarfsemi telja á hinn bóginn að læknisfræðin eigi að einskorða sig við vísindalega greiningu og meðferð sjúkdóma.[4] Þeir halda því réttilega fram að heilbrigði sé líkamlegt ástand, en þeim hættir til að vanmeta þá margvíslegu þætti sem hafa áhrif á tilurð sjúkdóma og meðferð þeirra. Þegar líkaminn er hlutgerður sem einbert vísindalegt viðfang er jafnframt reynt að útiloka þá andlegu og félagslegu þætti sem eru oft órjúfanlegur hluti bæði af sjúkdómssamhenginu og batanum.

Ég held að það sé brýnt að leitast við að sætta þessi viðhorf. Með því á ég við að jafnframt því sem við viðurkennum tiltölulegan þröngan skilning á heilbrigði sem það ástand þegar mannslíkaminn starfar eðlilega, þá þurfum við að tileinka okkur meiri víðsýni til þess hvað skipti máli fyrir meðferð og bata sjúklinga. Í framhaldinu mun ég reyna að leggja mitt lóð á vogarskálarnar fyrir þessa sátt með því að setja fram hugmyndir um það hvernig sýn lækna á viðfangsefni sitt þurfi að breytast og hvernig það gæti birzt í samskiptum lækna og sjúklinga.

Þar eð ég geri ráð fyrir að allar heilbrigðisstéttir vilji starfa faglega ætla ég að byrja á því að útlista þann skilning sem ég legg í fagmennsku í heilbrigðisþjónustu. Ég tel að hún sé ofin úr þremur meginþáttum. Í fyrsta lagi verður öll greining og meðferð sjúkdóma að byggja á fræðilegri þekkingu á viðfangsefninu; í öðru lagi krefst læknislistin (tæknilegrar) færni til þess að beita tiltækum úrræðum í því skyni að hafa áhrif á sjúkdómsástand; og í þriðja lagi krefst læknisstarfið (siðferðilegrar) samskiptahæfni vegna þess að þekkingin og færnin beinist á endanum að einstaklingi sem þarf að sýna sanngjarnt og hlýlegt viðmót. Mér sýnist að í öllum þessum þáttum mættu verða áherzlubreytingar í menntun og starfi lækna. Ég mun nú fjalla nánar um hvern þeirra fyrir sig frá því sjónarmiði.

Lítum fyrst á kröfuna um fræðilega þekkingu á viðfangsefninu. Þetta er varla umdeilanleg krafa, en um hitt má deila hvað slík þekking eigi að fela í sér. Ekki fer þó á milli mála að haldgóð þekking á líkamsstarfsemi manneskjunnar er hér í brennidepli. Samt er full ástæða til að vara við tveimur tilhneigingum sem geta gert slíka þekkingu of einhæfa eða þröngsýna. Fyrri tilhneigingin er sú, sem ég drap raunar á hér að framan, að líta á líkamann sem vélrænt kerfi fremur en lífrænt í réttnefndum skilningi þess orðs. Tvennt getur tapazt við þetta. Annars vegar skapast hætta á að horft verði fram hjá því að lifandi mannslíkami er manneskjan sjálf með tilfinningar, vilja og þarfir sem taka þarf tillit til og virða í öllu meðferðarferlinu. Það hefur vissulega skilað mikilvægum árangri í lækningum að læknar hafa orðið sífellt sérhæfðari fræðingar í einstökum líffærum og líffærahlutum. En jafnframt hefur það aukið hættuna á að læknar skoði sjúklinginn eingöngu undir þröngu sjónarhorni sérhæfingar sinnar og aðskilji þannig lífærastarfsemina frá þeirri lifuðu líkamsheild sem manneskjan er. Sjúklingurinn er þá „hlutgerður“ ef svo má að orði komast, því undir þessu sjónarhorni er ekki litið á persónuna sem á í vanda, heldur á tiltekið líffæri sem þarf að komast að og lagfæra með læknisaðgerð. Með þessum hætti getur valdið, sem læknisfræðin hefur öðlazt á viðfangsefni sínu, flutzt inn í samskipti læknis og sjúklings þar sem sá síðarnefndi er séður sem einbert sjúkdómstilfelli og aðrir þættir gleymast. Hin líflega umr æða um siðfræði heilbrigðisþjónustu á síðustu árum er raunar til marks um þennan vanda. Hún felur í sér viðleitni til að vernda sjálfsveru sjúklinga fyrir yfirráðum hinnar tæknivæddu læknisfræði.[5]

Hin meginhættan sem skapast við að líta á líkamann sem vélrænt kerfi er að horft verði fram hjá því að lifandi mannslíkami er flókið náttúrulegt vistkerfi sem kann að lúta öðrum lögmálum en þeim sem hægt er að gera grein fyrir með hugtökum líffærafræðinnar. Hér mætti sem bezt vísa í fræga setningu þýzka hugsuðarins Ludwigs Feuerbach, „Man ist was er ißt“, eða maðurinn er það sem hann étur. Mér virðist að ríkjandi læknisfræði hafi vanmetið þessa mikilvægu staðreynd og vanrækt rannsóknir á þýðingu mataræðis fyrir heilsu manna. Samfara þeirri vanrækslu skortir okkur viðameiri þekkingu á verkan náttúrulegra lyfja sem fólk hefur þó notað sér til gagns víða um heim um aldir. Það hefur um margt einkennt framgang hinna nýju vísinda að þau vildu mynda sér algerlega sjálfstæðan grunn óháð þeim leiðum sem áður höfðu verið farnar til að skýra heiminn. Læknisfræðin er hér engin undantekning. Undir áhrifum frá aflfræðilegri heimsmynd Galileos tókst hún á við viðfangsefni sitt sem vélrænt kerfi og sleit þau bönd við hefðir sem reistar voru á aldalangri reynslu kynslóðanna. Það hefur því skort samræðu og skilning milli þeirra sem kenna sig við náttúrulækningar og þeirra sem telja sig stunda réttnefndar vísindalegar lækningar og afgreiða allt annað sem bábilju. En ég fæ ekki séð að velja þurfi afdráttarlaust þarna á milli.[6] Við erum vön að tengja fordóma við vanþekkingu. En sjaldan rekst maður á sterkari fordóma en þá sem eiga sér rætur í vísindalegri þekkingu á viðfangsefni sem hefur verið of þröngt skilgreint. Það hygg ég að hafi gerzt í nútímalæknisfræði. Hún er ekki réttnefnd náttúruvísindi nema hún verði náttúrulegri.[7]

Annar meginþátturinn í fagmennsku heilbrigðisstétta sagði ég að væri hin (tæknilega) færni sem starfsfólk þarf að tileinka sér til að beita tiltækum úrræðum í því skyni að hafa áhrif á sjúkdómsástand. Í sambandi við þennan þátt er ástæða til að vara við tilhneigingu sem virðist vera rík meðal lækna sem aldir eru upp við þá sýn á viðfangsefnið sem ég lýsti hér að ofan. Hætta er á að sá hugsunarháttur verði ríkjandi að læknirinn verði jafnan „að gera eitthvað“, nýta sér þann tækjabúnað og lyfjalager sem hann á kost á, en sjái síður önnur úrræði. Þetta er angi af því kallað hefur verið tæknihyggja lækna. Þar með er ekki verið að amast við tækninni sem slíkri, heldur er um að ræða það hugarfar að mikilvægt sé að gera allt sem er hægt, jafnvel þótt réttast og bezt væri að gera sem minnst. Þess vegna eru oflækningar oft fylgifiskur læknisfræðilegrar tæknihyggju. Það getur verið freistandi að nota tæknina með þessum hætti því það friðþægir mörgum sjúklingum þótt það gagnist þeim ekki. Það er hins vegar ljóst að þá er farið að hugsa tæknilega á kostnað manneskjunnar og tæknin nýtist ekki í þágu sjúklingsins eins og markmiðið er. Öðru nær: með slíkum vinnubrögðum getur heilbrigðisþjónustan valdið skjólstæðingum sínum tjóni. Pétur Pétursson, læknir, heldur því fram að „[H]inn gegndarlausi lyfjaaustur íslenzkra lækna [sé] ekki aðeins óþörf sóun fjármuna […] heldur [sé] verið að blekkja sjúklingana, sem fá alrangar hugmyndir um kvilla sína og snúast við þeim á vitlausan hátt.“[8] Pétur bendir á að heimilislæknisfræðin sé vanrækt grein í læknanámi, en hún kynni læknum eðli tjáskipta og kenni þeim að leggja heildrænt mat á aðstæður og ástand sjúklinga. Hann telur að slík menntun geti dregið úr óþarfa útgáfu lyfseðla, rannsóknarbeiðna og tilvísana til sérfræðinga sem sé óeðlilega mikil hérlendis.[9] Það blasir jafnframt við að tæknilega þenkjandi læknir er ekki líklegur til að hvetja einstaklinginn til að taka ábyrgð á eigin heilsu með heilnæmum lífsháttum, því hann einskorðar verksvið sitt við vísindalega greiningu og meðferð sjúkdóma.

Þriðji meginþátturinn í fagmennsku heilbrigðisstétta sagði ég að væri hæfni í samskiptum þeirra við skjólstæðinga. Þessum samskiptum kýs ég að lýsa út frá samtalinu sem jafnan á sér stað á milli læknis og sjúklings. Mér virðist að þær samræður eigi einkum að hafa þrennt að leiðarljósi. Í fyrsta lagi ber lækni að upplýsa sjúklinginn á fullnægjandi hátt um sjúkdómsgreiningu, meðferðarúrræði og batahorfur.[10] Slíkar upplýsingar eru forsenda þess að einstaklingurinn geti orðið samverkamaður í ákvörðunum um eigin meðferð. Samræður eru sá vettvangur þar sem læknir og sjúklingur geta mætzt og tekið réttnefnda sameiginlega ákvörðun. Og þá skiptir líka höfuðmáli að sú ákvörðun byggi á þekkingu beggja. Báðir þurfa að leggja sitt af mörkum því þeir bæta hvor upp annars vanþekkingu. „Læknirinn vei t meira um sjúkdóminn. Sjúklingurinn veit meira um þarfir sínar.“[11] Geri læknir upp hug sinn út frá því einu að ákveðinn sjúkdómur hafi verið greindur og taki ekkert tillit til þess að sjúklingurinn er einstaklingur með sérstaka sögu, gildismat, lífsstíl og fyrirætlanir, auk þekkingar á eigin líkama, getur læknisráðið misst marks. Þetta felur það að sjálfsögðu í sér að einn meginþáttur í samtali þessara aðila er hlustunin. Sérstaklega er mikilvægt að læknirinn leggi sig eftir því sem sjúklingurinn hefur að segja til þess að hægt sé að byggja upp gagnkvæmt traust.

Annað sem hafa þarf að leiðarljósi í samtali læknis og sjúklings er sú staðreynd að veikur einstaklingur á oft í tilvistarvanda í þeim skilningi að hann er kvíðinn og áhyggjufullur og þarf því öðru fremur á skilningi og hluttekningu að halda. Með síaukinni sérhæfingu og verkaskiptingu á sjúkrastofnunum eykst tilhneigingin til að hluta niður þarfir sjúklinga og skipta þeim niður á starfsfólk. En hinn andlegi og tilfinningalegi stuðningur við sjúklinga verður ekki hæglega hólfaður niður. Læknar hafa haft tilhneigingu til að skerast úr leik að þessu leyti, m.a. vegna þess að nám þeirra tekur ekki nægilegt mið af þessum mikilvæga þætti læknislistarinnar. Hluttekning, hughreysting og hlýleg snerting geta verið jafnþýðingarmikil í meðferðarsambandi læknis og sjúklings eins og hin vísindalega greining og hin tæknilegu úrræði.[12] Þau geta öðru fremur stuðlað að því að sjúklingnum líði vel og verði þannig færari en ella um að virkja krafta sína til bata.

Þriðja markmiðið sem ég tel að hafa beri að leiðarljósi í samskiptum læknis og sjúklings er einmitt að efla sjúklinginn til sjálfsbjargar. Það er rík tilhneiging í tæknisinnaðri læknisfræði að sjá sjúklinginn sem einberan þolanda, þ.e. sem einstakling sem kominn er undir læknishendur og gengst undir þá meðferð honum hentar samkvæmt beztu vísindalegu þekkingu. Þetta hefur sína kosti, en því má aldrei gleyma að allajafna er markmið meðferðar að einstaklingurinn geti lifað við sjúkdóm sinn og tekizt sjálfur á við hann af raunsæi og ábyrgð. Í allri meðferð er mikilvægt að gera sjúklingi grein fyrir því að viðbrögð hans við vandanum geta haft úrslitaáhrif um það hvernig til tekst með bata. Hér er einkum um tvenns konar viðbrögð að ræða sem ráðast af eðli sjúkdóma. Annars vegar fylgir sjúkdómum viss nauðsyn sem mikilvægt er að beygja sig fyrir og helzt sætta sig við — þetta mætti kalla hinn óvirka þátt í viðbrögðum sjúklingsins. Hins vegar hafa sjúkdómar sínar veiku hliðar, ef svo má að orði komast, sem sjúklingur þarf að berjast gegn af öllum vilja sínum og mætti. Þessi virki þáttur í viðbrögðum sjúklingsins og hinn óvirki haldast í hendur, því það er forsenda þess að sjúklingur geti unnið gegn sjúkdómi að hann geri sér góða grein fyrir hvað er á valdi hans og hvað ekki. Fáir sjúkdómar hefta frelsi manns fullkomlega, heldur verða verkefni sem viljinn þarf að vinna úr með styrk og þolgæði. Þess vegna gildir það ekki sízt í þeim samskiptum sem ég hef verið ræða að efla sjúkling til sjálfsbjargar, hjálpa honum að virkja krafta sína til bata og takast þannig á við vanda sinn af einurð og ábyrgð. Þótt þetta stangist á engan hátt á við vísindalegt hlutverk læknisins, þá verður læknirinn í þessu tilliti öðru fremur að leyfa sér að vera manneskja.

Í þessu erindi hef ég einkum gert tvennt. Annars vegar hvatti ég til þess að við legðum tiltölulega þröngan skilning í heilbrigðishugtakið sem veitt gæti heilbrigðisþjónustunni góða leiðsögn um verkefni sín. Hins vegar færði ég rök fyrir því að breyta þyrfti áherzlum í læknisstarfi til að virkja einstaklinga betur til að takast á við heilsuvanda sinn og bata. Með þessum hætti hef ég leitazt við að sýna fram á að mikilvægt sé að sameina krafta tæknilegrar læknisfræði og ávexti þeirrar þekkingar sem safnazt hafa í reynslusjóð kynslóðanna og hafa varðveitzt meðal annars í starfsemi Náttúrulækningafélags Íslands.

Grein þessi birtist í Heilbrigðismálum, tímariti Krabbameinsfélags Íslands.

Heimildir

*Erindi á ráðstefnu Sauðárkróksbæjar og Náttúrulækningafélags Íslands um heilsu og heilbrigða lífshætti á Sauðárkróki, 12. – 13. júlí 1997.

[1]Sjá nánar bók mína Siðfræði lífs og dauða (Siðfræðistofnun 1993), kafla 6.2.

[2]Ég hef þessa setningu úr bók Vibeke Engelstad, Ríki mannsins, Skúli Magnússon þýddi (Iðunn 1980), s. 45.

[3]þetta er mest áberandi í tengslum við skilgreiningu WHO á heilbrigði.

[4]Sbr. Franz J. Ingelfinger, „The Physician´s Contribution to the Health System,“ New England Journal of Medicine 295:10, s. 565-566.

[5]Sjá nánar Siðfræði lífs og dauða, kafla 1.2.

[6]Sbr. Gunnlaug K. Jónsson, „Náttúrulækningafélag Íslands 60 ára“, Morgunblaðið 8. júlí 1997.

[7]Sbr. Leon R. Kass, M.D., Toward a More Natural Science. New York: The Free Press 1985.

[8]Pétur Pétursson, „Hlutverk heilbrigðisstétta“, Hjúkrun 68 (1986:3-4), s. 27.

[9]Pétur Pétursson, „Að lækna með sýklalyfjum—mjótt er mundangshófið“, Læknablaðið 72 (1986) s. 44-51
< br /> [10]Sjá greinar mínar „Upplýstir sjúklingar“, Curator (1996) og „Samráð í heilbrigðisþjónustu“, Læknablaðið 1997.

[11]Jay Katz, The Silent World of Doctor and Patient (New York: The Free Press 1984), s. 102.

[12]Sbr. J. Pat Browder og Richard Vance, „Healing“, Encyclopedia of Bioethics, ritstj. Warren T. Reich Vol. 2 (New York: Simon & Schuster 1995), s. 1032-1038.