Krabbamein í ristli og endaþarmi

Sjúkdómur sem má finna og lækna á forstigi

  • Inngangur

    Á undanförnum árum hefur umræða vaxið í Evrópu um forvarnir til að sporna gegn ýmsum algengum sjúkdómum í meltingarvegi. Kemur það til af því, að þrátt fyrir mikilvægar framfarir á sviði lyfjaframleiðslu, skurðlækninga, krabbameinslyfjameðferðar og geislalækninga, hefur ekki tekist að ná þeim árangri sem flestir vilja sjá. Þetta á ekki síst við krabbamein í meltingarvegi. Hefur athyglinni þess vegna verið beint að forvörnum og þá gjarnan spurt: „Hvað getum við gert til að forða eða flýta greiningu á sjúkdómum, sem á seinni stigum eru erfiðir í meðferð og oft ólæknanlegir?”

    Krabbamein í ristli gott dæmi um slíkan sjúkdóm. Hann er algengur í hinum vestræna heimi og skipar víða 2 til 3 sæti af krabbameinum þessara landa. Lífslíkur (5 ára lífslíkur) sjúklinga hafa lítið lagast undanfarna áratugi og hér á Íslandi er fátt sem bendir til að verið sé að greina sjúkdóminn fyrr, en gert var fyrir 10 til 20 árum síðan (Læknablaðið Jónasson et al. 2001).

    Í langan tíma hefur mikil fræðslustarfsemi verið í gangi um krabbamein í ristli í Bandaríkjunum. Þar hefur jafnframt verið mælt með ákveðnum rannsóknaraðferðum til að greina þetta krabbamein fyrr en ella og hefur fólk verið hvatt til að halda vöku sinni í þessu efni. Þar hefur verið rætt á skýran hátt um áhættuþætti og einkenni sem hugsanlega geta gefið til kynna forstig eða fyrstu stig þessa krabbameins.

    Nú er ljóst að þar sem þessi fræðsla hefur verið áberandi, sést lækkun í dánartíðni (Bandaríkin og Bretland), þó svo að nýgengi hafi verið að aukast í þessum löndum.

    Þessi viðleitni og árangur er að skila sér til annarra landa í Evrópu. Þetta eru skýr skilaboð um hvað hægt er að gera með fræðslu og markvissum aðgerðum. Hinn 23 mars síðastliðinn hélt heimssamband meltingarsérfræðinga (OMED) fund í Rómarborg, sem markar upphafið að skipulagðri baráttu gegn krabbameini í meltingarvegi, en krabbamein í ristli og endaþarmi er þar efst á lista. Í Páfagarði, fylgdi páfi þessu átaki úr hlaði og er öllum hvatning í baráttunni gegn þessum illvígu meinum.

  • Hvað er krabbamein í ristli og endaþarmi?

    Krabbamein í ristli myndast oftast (meira en 96%) í góðkynja kirtilæxli (ristilsepa). Það tekur að meðaltali um 10 ár (7-24 ár) fyrir krabbamein að myndast í slíku kirtilæxli. Þó myndast ekki krabbamein í nema 7-8% þeirra, en 25-30% einstaklinga 50 ára og eldri hafa einhver kirtilæxli í ristlinum. Um 55 – 60% krabbameinanna myndast í vinstri eða neðstu 50-60 cm. ristilsins (heildarlengd um 110-120 cm).

  • Hversu algengt er þetta krabbamein?

    Krabbamein í ristli og endaþarmi er þriðja algengasta krabbameinið í báðum kynjum meðal Íslendinga. Það greinast um 112 einstaklingar með þessi krabbamein á ári hverju og 40-50 sjúklingar deyja á hverju ári vegna þessa sjúkdóms, ef tekið er mið af árabilinu 1995-1999. Meðalaldur þeirra sem greinast eru um 70 ár, en nýgengi (fjöldi nýrra tilfella á ákveðnu tímabili) byrjar að aukast um 50 ára aldurinn, en er tiltölulega sjaldgæft fyrir fimmtugt eða um 6-7% af öllum greindum ristilkrabbameinum. Krabbamein í ristli á árunum 1995-1999 er heldur algengara hjá körlum (240) en konum (186), en endaþarmskrabbamein er nær jafn algengt (66 konur, 70 karlar). Þessi krabbamein eru því heldur algengari hjá körlum. Um 90% þeirra sem greinast eru 50 ára eða eldri. Þá greinast 11-12% æxlanna við 50-60 ára aldur, 20% við 60-70 ára aldur. Rúmlega helmingur ristilkrabbameina sem finnst á hverju ári, greinist hjá einstaklingum sem eru á aldrinum 50-75 ára.

  • Hverjir eru áhættuþættir þessa krabbameins?

    Flest þessara krabbameina eru stakstæð (sporadic) og koma fyrir án ákveðinna þekktra áhættuþátta. Þó er talið að um 15-20% þeirra megi rekja til þekktra áhættuþátta. Þar á meðal er um að ræða ákveðin heilkenni (HNPCC, APC og önnur skyld afbrigði), fjölskyldusögu, bólgusjúkdóma í ristli (colitis ulcerosa, Crohn´s sjúkdóm) og fyrri sögu um góðkynja kirtilæxli.

    Aukin áhætta að fá þetta krabbamein hefur verið tengd mikilli neyslu á rauðu kjöti, fitu og neyslu á trefja- og kalksnauðri fæðu. Vísbendingar eru um að reykingar, mikil áfengisneysla og hreyfingarleysi geti aukið líkur á að fá ristilkrabbamein.

  • Er mikilvægt að greina þennan sjúkdóm á byrjunarstigi?

    Það er vel þekkt að æxli sem vaxa í upphafi inn í hol líffæra eins og ristilkrabbamein gerir, gefa seint ákveðin einkenni. Um 60% þeirra sem greinast eru með útbreiddan sjúkdóm staðbundinn (í eitlum) eða til fjarlægari líffæra (meinvörp). Útbreiðslustig sjúkdómsins við greiningu skiptir mestu máli varðandi meðferðarúrræði og lífslíkur. Oftast er nú talað um 4 stig (Dukes A,B,C,D). Dukes A stigið er byrjunarstigið og 5 ára lífslíkur eru vel yfir 90%, en Dukes D stigið táknar mesta útbreiðslu æxlisins og eru 5 ára lífslíkur undir 10%. Það skiptir því sköpum að greina meinið snemma. Vegna þess hve einkennin eru oft væg og óljós í fyrstu, er mjög mikið atriði að fólk sem hefur einhverja áhættuþætti (50 ára og eldra eða hefur t.d fjölskyldusögu um ristilkrabbamein), þekki einkennin og haldi vöku sinni varðandi frekari skoðun.

  • Hver eru helstu byrjunareinkenni þessa sjúkdóms?

    Blóð í hægðum er eitt af nokkrum hættumerkjum. Sjáanlegt eða dulið (occult) blóð í hægðum hefur meiri þýðingu ef einstaklingurinn er kominn á þann aldur þegar nýgengi byrjar að aukast (50 ára og eldri) og einnig ef viðkomandi hefur fjölskyldusögu t.d ef náinn ættingi hefur fengið þetta krabbamein. Ef blóð í hægðum hefur sést í hægðum í einhverjar vikur (t.d. 4-5 vikur) hjá einstaklingum í aukinni áhættu er ráðlegt að láta skoða ristilinn. Breyting á hægðavenjum frá því sem venjulegt er t.d. hægðatregða, linar og/eða harðar hægðir, kviðverkir og blóðleysi. Rétt er að undirstrika að slík einkenni hjá einstaklingi um og yfir fimmtugt ber að líta alvarlegum augum, frekar en hjá yngri einstaklingi, sem ekki hefur sérstaka áhættuþætti. Ef einkennin eru viðvarandi og hafa staðið í nokkrar vikur er skynsamlegt að ræða við lækni, sem tekur ákvörðun um frekari skoðun og eftirlit.

  • Er mögulegt að fyrirbyggja þetta krabbamein

    Flestir trúa því nú að það sé mögulegt að fyrirbyggja flest þessara krabbameina. Eins og áður er getið hefur þetta krabbamein góðkynja forstig, sem nefnt er kirtilæxli og má finna á því stigi. Þessu má reyndar líkja við frumubreytingar í leghálsi kvenna, sem geta leitt til krabbameins í leghálsi ef ekkert er að gert. Það eru ekki mörg krabbamein, sem hafa forstig eða frumubreytingar, sem finna má á þessu stigi þar sem mögulegt er að fjarlægja þær og hindra illkynja vöxt.

    Með því að leita að duldu blóði í hægðum fólks sem er komið á „hættualdur” má oft greina þessi forstig eða illkynja mein á byrjunarstigi. Stutt ristilspeglun eða ristilspeglun þar sem allur ristillinn er skoðaður, eru rannsóknir sem mikið er beitt til að greina sjúkdóma í ristli. Ef kirtilæxli finnst í ristlinum má yfirleitt fjarlægja það með ristilspeglunartækinu. Röntgenmynd af ristli er miklu minna beitt nú en áður, nema við sérstakar aðstæður. Nauðsynlegt er jafnframt að að vera í reglulegu eftirliti ef viðkomandi hefur greinst með sjúkdóm (kirtilæxli, „ristilsepa”), bólgusjúkdóm eða krabbamein í ristli) eða ef fjölskyldusaga er fyrir hendi, sem eykur líkurnar á að þetta krabbamein geti myndast í ristlinum.

  • En hvað með forvarnir og eftirlit?

    Víða er nú mælt með að einstaklingar láti athuga hvort dulið blóð er í hægðum á eins til tveggja ára fresti ef viðkomandi er 50 ára eða eldri og hefur enga sérstaka aðra áhættuþætti. Ef hins vegar, einstaklingur hefur einhverja áhættuþætti s.s. fjölskyldusögu um ristilkrabbamein, langvarandi ristilbólgu, hefur áður haft kirtilæxli eða krabbamein í ristli, er reglulegt eftirlit nauðsynlegt. Rétt er að ræða við lækni um slíkt eftirlit, sem tekur mið af leiðbeiningum þeim sem landlæknir og sérfræðingar á þessu sviði, mæla með.

  • Hvaða aðgerða er að vænta hér á landi?

    Árið 1986-88 var hér á landi gerð forkönnun á vegum Krabbameinsfélags Íslands um leit að krabbameini í ristli og endaþarmi. Til þátttöku var boðið 6000 einstaklingum, 3000 konum og 3000 körlum á aldrinum 45 – 75 ára. Þátttaka var rúmlega 40%. Í þessari leit fundust 3 ristilkrabbamein og fjöldi kirtilæxla, sem voru fjarlægð með ristilspeglunartæki. Þessari könnun var ekki haldið áfram, en ákveðið að bíða eftir niðurstöðum stærri erlendra rannsókna, sem voru þegar hafnar eða voru að hefjast á þessum tíma. Niðurstöður þriggja þessara rannsókna liggja nú fyrir og benda eindregið til að með því að leita að blóði í hægðum hjá einkennalausu fólki 45 ára og eldra, megi lækka dánartíðni frá 15 – 40%.

    Þessar niðurstöður hafa hleypt nýju blóði í baráttuna gegn þessu algenga krabbameini og hefur Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin í samvinnu við heimssamband meltingarlækna (OMED) og ýmiss læknasamtök önnur, bæði í Bandaríkjunum og Evrópu, skipulagt markvissar aðgerðir í þessu efni.

    Hér á landi hefur verið í undirbúningi markvisst fræðsluátak, sem aðallega mun beinast að almenningi varðandi krabbamein í ristli og endaþarmi. Mun það fjalla um áhættuþætti, einkenni og ýmsar forvarnaraðgerðir. Fyrirhugað er að hefja þetta fræðsluátak næstkomandi haust.

    Þá hefur nefnd á vegum landlæknis skilað tillögum að leiðbeiningum um skimun fyrir krabbameini í ristli og endaþarmi. Umsagnir nokkurra aðila um þessar tillögur eru nú til athugunar, en endanlegum leiðbeiningum um eftirlit og skimun fyrir þessu krabbameini er að vænta fljótlega.

    Þingsályktunartillaga (Árni Ragnar Árnason og 17 aðrir alþingismenn) um auknar forvarnir gegn krabbameinssjúkdómum í meltingarvegi og öðrum sjúkdómum þeim tengdum er nú til umfjöllunar í heilbrigðis og trygginganefnd Alþingis. Í henni segir m.a „Alþingi ályktar að fela ríkisstjórninni að undirbúa og hrinda í framkvæmd víðtæku forvarna-og leitarstarfi vegna krabbameina í meltingarvegi”. Þá kemur fram í tillögunni að líkum aðgerðum verði beitt gegn öðrum krabbameinum og að byggt verði á þeim grunni sem lagður hefur verið hér á landi (Krabbameinsfélag Íslands) í samvinnu við aðra sem komið hafa að þessum málum með einum eða öðrum hætti. Vonir eru bundnar við að þessi tillaga verði afgreidd fljótlega frá Alþingi.

  • Hvað mun framtíðin bera í skauti sér?

    Nauðsyn legt er að fræða fólk um áhættuþætti krabbameins í ristli og endaþarmi, einkenni þess, forvarnir og greiningaraðferðir. Fræðsluátak er því mikilvægt til að gera það mögulegt að stytta tímann frá upphafi einkenna að greiningu sjúkdómsins. Jafnframt verður heilbrigðisstarfsfólk að vera á verði gegn þessum sjúkdómi. Skimun, sem beinist að fólki í áhættu og reglubundið, skipulagt eftirlit sjúklinga, sem hafa greinst með ristilkrabbamein og forstig þess, virðist skila árangri sem réttlætir slíkar aðgerðir.

    Með slíkum aðgerðum verður aðeins mögulegt í framtíðinni að sigrast á þessu krabbameini, sem er þriðja algengasta krabbameinið hér á landi og leggur 40-50 Íslendinga að velli á hverju ári.