Listin að spegla meltingarveginn

Inngangsorð

Kæri lesandi.

Rannsóknum til að greina sjúkdóma í meltingarvegi hefur fleygt fram á síðustu árum. Margs konar myndgreiningarrannsóknir hafa rutt sér til rúms, svo sem ómskoðun, tölvusneiðmynd, segulómun og síðan ýmsar tæknilegar nýjungar (computed tomographic colonography, virtual colonoscopy, „sýndar ristilspeglun“) og útfærslur þeim tengdar. Þessar aðferðir hafa komið í stað margra hefðbundinna skuggaefnisrannsókna.

Þegar speglanir á meltingarvegi komu fram á sjónarsviðið varð veruleg breyting til batnaðar í greiningu og meðferð sjúkdóma í meltingarvegi.

Sú þróun hefur haldið áfram og hefur speglunartækið eða holsjáin jafnframt verið notuð í vaxandi mæli til meðferðar á hinum ýmsu sjúkdómum.

þá hefur speglunartækið/holsjáin tekið miklum breytingum á síðustu árum og nýjar aðferðir verið þróaðar, sem hafa valdið byltingu í meðferð meltingar sjúkdóma. Þær framfarir hafa auðvitað tengst markvissum framförum á sviði tölvu- og myndbandstækni.

Undirrituðum er ljóst að lítil fræðsla hefur verið um holsjárskoðanir fyrir læknanema og aðra sem starfa í heilbrigðisþjónustunni og fræðsluefni um þær á íslensku verið af skornum skammti. Fyrir löngu er orðin þörf á aðgengilegum og handhægum upplýsingum um holsjárskoðanir og holsjáraðgerðir á meltingarvegi, fyrir nema í læknis- og hjúkrunarfræði, aðstoðarlækna, heilsugæslulækna og sérfræðinga í öðrum greinum en meltingarsjúkdómum.

Rit þetta er tilraun til að fræða nema í heilbrigðisfræðum, hjúkrunarfræðinga og lækna um holsjárskoðanir, þ.m.t. tilgang, ábendingar, frábendingar, framkvæmd og undirbúning fyrir rannsóknirnar.

Að lokum má geta þess að reynt var, eftir fremsta megni, að setja efni ritsins fram á þann máta að auðvelt væri að nálgast það þegar fræða þarf sjúklinga um rannsóknir og aðgerðir sem þeir eiga að fara í.

Það er ósk höfunda að þetta rit reynist gagnlegt og stuðli að því að holsjárskoðanir verði notaðar á skynsamlegri og markvissari hátt en áður, sjúklingum okkar til heilla.

Ágúst, 1999.
Ásgeir Theodórs yfirlæknir
Meltingarsjúkdómadeild St. Jósefsspítala, Hafnarfirði og Lyflækningadeild Sjúkrahúss Reykjavíkur.

Formáli

Á speglanadeildum/speglanaeiningum sjúkrahúsa er margt að sjá og læra um gerð og starfsemi meltingarvegarins og sjúkdóma í meltingarfærum. Á síðustu árum hafa orðið stórfelldar framfarir í hönnun og gerð holsjáa og alls tækjabúnaðar sem notaður er við holsjárskoðun.

þessi búnaður gerir okkur kleift að fylgjast með rannsókninni á sjónvarpsskjá og afrita á myndsegulband eða myndprentara (video printer) til skoðunar eða sýningar á fræðslufundum. Þetta auðveldar mjög aðgang að gögnum, m.a. til kennslu í meltingarfræðum. Aðstoðarlæknar og nemar í heilbrigðisfræðum, ekki síst í læknis- og hjúkrunarfræði, eru hvattir til að kynna sér og fylgjast með þeirri starfsemi sem fram fer á speglanadeildum.

Oft er mikið annríki á þessum deildum og því er æskilegt að samráð sé haft við lækna eða hjúkrunarfólk um viðveru, með fyrirvara ef þess er nokkur kostur. Í textanum hér á eftir verður talað um holsjá og holsjártækni (endoscope, endoscopic technology) og speglanir. Holsjá er samheiti sem hefur verið valið að nota um þau tæki sem notuð eru við endóskópískar rannsóknir; undirflokkar eru t.d. magasjá, ristilsjá, bris- og gallvegasjá og kviðarholssjá.

Meltingarlækningar magasjá, vélindasjá, ristilsjá, gallvegasjá
Lungnalækningar berkjusjá
Bæklunarlækningar liðsjá
Kvensjúkdóma- og skurðlækningar kviðarholssjá

Afráðið hefur verið að nota orðið speglanir sem heiti á rannsóknum því það orð, þótt byggt sé á úreltum forsendum, hefur fest í sessi og er orðið tamt í meðförum heilbrigðisstarfsfólks jafnt sem leikmanna.

Efni þessa bæklings er skipt niður í 8 kafla sem síðan er hverjum skipt í undirkafla. Að lokum eru viðaukar með ýmsum gagnlegum upplýsingum varðandi speglanir og sjúkdóma í meltingarvegum.

Almennt um speglanir

1.1 Inngangur
Speglun á meltingarvegi er dæmi um tæknilega flókna rannsókn sem bæði er nákvæm og skjótvirk og þarf ekki að hafa í för með sér mikið inngrip fyrir sjúkling. Með tilkomu og þróun þessarar rannsóknartækni hafa orðið gífurlegar framfarir í greiningu og meðferð sjúkdóma í meltingarvegi og hefur hún leyst af hólmi sumar röntgenrannsóknir á efri meltingarvegi (vélinda, maga og skeifugörn) en einnig hefur hún aukið nákvæmni og öryggi við greiningu og meðferð sjúkdóma í ristli. Þá hefur tilkoma þessarar rannsóknar tækni gjörbylt greiningu og meðferð margvíslegra sjúkdóma í gallvegum og briskirtli.

1.2 Speglanadeildir/speglanaeiningar
Speglanir á meltingarvegi eru að jafnaði framkvæmdar í húsnæ&e th;i sem sérstaklega er lagað að þeirri starfsemi (speglanaeiningar/speglanadeildir). Nauðsynlegt er að aðbúnaður sé með besta móti fyrir hvers konar rannsóknir og aðgerðir, sem þar eru framkvæmdar og að aðstaða fyrir hreinsun tækja sé góð. Einnig er brýnt að fyrir hendi sé bæði biðstofa og legurými fyrir sjúklinga til að hvílast eftir rannsókn. Á deildunum starfar sérhæft starfslið meltingarsérfræðinga/skurðlækna, hjúkrunarfræðinga og sjúkraliða í nánu samstarfi.

Á stærri sjúkrahúsum er bæði sjúklingum sem eru inniliggjandi og koma af göngudeildum eða bráðamóttöku sinnt, en þá er mikilvægt að góð samvinna náist með starfsfólki speglanadeilda og annarra deilda.

1.3 Holsjáin

Holsjáin (speglunartækið) var í fyrstu stíf og takmarkaðist notagildi hennar mjög af því, en með tilkomu speglunartækis, þar sem barki var gerður úr miklum fjölda glerþráða sem endurspegla ljósi frá myndlinsu til sjónglers, var unnt að búa til sveigjanlegar holsjár sem ollu byltingu, m.a. í meltingarfærarannsóknum.

Nú er komin til sögunnar svokölluð „myndholsjá” (video endoscope), þar sem ljósendurkasti viðfangs til athugunar er breytt í rafbylgjur sem túlkaðar eru með tölvubúnaði, sem síðan endurgerir hina raunverulegu mynd á skjá. Með þessu má takmarka þykkt holsjárinnar, sem eykur sveigjanleika og gefur möguleika á flóknum aðgerðum um sjárbarkann.

Dæmi um holsjár með mismunandi eiginleika: Til vinstri eru sk. sveigjanlegar holsjár. Á barka sjánna eru merkingar sem gefa til kynna fjarlægð endans frá munni eða endaþarmi. Til hægri er belgholsjá (balloon scope), þ.e. með belg á endanum sem unnt er að blása út þegar komið er úr skeifugörn í smáþarma. Belgurinn örvar garnahreyfingar líkt og venjulegur „bolus“ og þannig ferðast endi sjárinnar niður smáþarmana.

Um holsjána má blása lofti inn í hol líffærisins; magahol, ristilhol, til að þenja út líffærið og einnig er hún tengd sogi, svo að unnt sé að soga út loft og vökva (magasafa eða blóð) til að auðvelda rannsóknina. Í gegnum göng á holsjánni má sprauta inn vökva (til dæmis til að skola holið og óhreinindi af enda sjárinnar), eða þræða ýmis tæki, svo sem tangir og margvísleg önnur áhöld til sýnatöku og aðgerða, s.s. leysigeislaleiðara. Endi (sveigjanlegu) holsjánna er hreyfanlegur og honum má stjórna með stýrihjóli upp, niður og til beggja hliða eftir þörfum. Ljósleiðari flytur ljós frá ljósgjafa til enda sjárinnar sem lýsir upp holið sem rannsakað er. Með myndbandstæki, sem tengt er holsjá eða myndholsjá (video-endoscope), má taka upp alla aðgerðina og endursýna. Þá er mögulegt að velja og prenta áhugaverða mynd með myndaprentara sem tengdur er við myndholsjá eða myndbandstæki. Slíkt tekur aðeins fáeinar mínútur og gefur þeim lækni sem pantaði rannsóknina greinargóðar upplýsingar og kemur í stað langorðra lýsinga. „Sjón er sögu ríkari”.

1.4 Beiðni um rannsókn

Rannsóknarbeiðni er dæmi um samskiptaleið milli lækna. Læknir óskar eftir rannsókn sem varpað gæti skýrara ljósi á meingerð eða sjúkdómsferil þess skjólstæðings sem hann er með í uppvinnslu eða meðferð. Mikilvægt er að þessi beiðni sé hnitmiðuð, skýr og vel skrifuð, til að læknir sem framkvæma á rannsókn viti nóg um sjúkrasögu, gang og meðferð. Getur hann þá betur gert sér grein fyrir því hvað umbeiðandi ætlast til að gengið sé úr skugga um með rannsókninni og hverja hann telur vera hugsanlega orsök vandans.

1.5 Aðeins um sjúklinga
Mikilvægt er að sjúklingur fái góðar upplýsingar um speglunina frá lækni sínum og jafnvel bækling til aflestrar, þar sem fram koma upplýsingar um eðli rannsóknar og/eða þeirrar aðgerðar sem hann á að undirgangast. Upplýsingar um síma viðkomandi deildar og hvert beri að leita ef eitthvað bjátar á eru mikilvægar.

Ennfremur er rétt að ítreka nauðsyn þess að hafa sérstaka gát á börnum og öldruðum sem undirgengist hafa lyfjaforgjöf og fylgjast vel með súrefnismettun hjá þeim. Samkvæmt nýlegum lögum um réttindi sjúklinga, heimild 1, er æskilegt að leita skriflegs samþykkis sjúklings eða fulltrúa hans þegar um er að ræða flóknar holsjárrannsóknir og aðgerðir (sjá viðauka A, dæmi um skriflegt samþykki). Nauðsynlegt getur verið að gefa sjúklingi sýklalyf fyrir speglun, eða inngrip henni tengt (t.d. sjúklingar með gervihjartaloku, gallvegastíflu o.fl.) Mikilvægt er að kynna sér þetta þegar óskað er speglunar á slíkum sjúklingum (heimild 8).

Vélinda-, maga- og skeifugarnarspeglun

Oesophago- Gastro-Duodenoscopy (EGD-Scopy)

2.1 Inngangur
Speglun á efri meltingarvegi (vélinda, maga og skeifugörn) er nákvæmasta rannsókn efri meltingarvegar sem völ er á. Hún er skjótvirk og auðveld fyrir sjúklinginn, sérstaklega með tilkomu grennri og sveigjanlegri holsjártækja. Einn meginkostur rannsóknarinnar er möguleiki á vefjasýnatöku til staðfestingar á sjúkdómsgreiningu og að unnt er að veita meðferð við ýmsum sjúkdómum, t.a.m. hefta blæðingar, víkka út þrengsli og leggja stoðnet eða stoðrör (sk. Stent-stoð, kennd við upphafsmann þeirra, Charles R. Stent, enskan tannl. á 19. öld) í gegnum illkynja æxli til a& eth; hindra að þau loki meltingarveginum (sjá mynd). Tilgangur rannsóknarinnar er að skoða vélinda, maga og skeifugörn að innan.

Slímhúðin er sérstaklega skoðuð með tilliti til roða, bólgu, æxlisvaxtar eða blæðinga. Lögun líffæris, t.d. óregla í líffæravegg, getur veitt upplýsingar um fyrirferð í vegg eða utan líffærisins.

Hreyfingar má meta með tilliti til þess hvort þær eru eðlilegar, auknar eða minnkaðar. Speglun á vélinda, maga og skeifugörn er oftast fyrsta rannsókn sem er framkvæmd við einkennum frá efri hluta meltingarvegarins.

Myndin til vinstri sýnir þrjár tegundir af stoðum (stent). Frá vinstri: Instent-stoðgormur, Atkinson-stoðrör og Z-Stent-stoðnet. Hægri myndin sýnir dæmi um það hvernig mögulegt er að leggja stoðrör um vélindaþrengsli /t.d. æxli).

Athuga ber þó, að ef um er að ræða fólk um og yfir sextugt, sem kvartar undan kyngingarörðugleikum, er oft betra að taka röntgenmynd fyrst til að útiloka poka í vélinda (t.d. Zenker’s diverticulum) eða æxli ofarlega í vélinda sem vert er að hafa vitneskju um, áður en holsjárskoðun er framkvæmd, til að komast hjá fylgikvillum, s.s. holgötun (perforation).

2.2 Ábendingar
Einkenni frá koki eða vélinda: kyngingarerfiðleikar (dysphagia), sársauki við kyngingu (odynophagia), óskýrðir brjóstverkir (ekki frá hjarta).

Langvarandi hósti, hæsi, svo og lungnaeinkenni og sjúkdómar í lungum, sem ekki eru augljóslega skýrðir; asthmi, endurteknar lungnabólgur, blóðskortur (anaemia).

Grunur um sjúkdóma í vélinda, maga eða skeifugörn: verkur, ógleði, uppköst, brjóstsviði, óþægindi eftir að borðað er, grunur um bólgur, sár eða æxli.

Röntgengreining óviss: grunur um illkynja sjúkdóm. Sýnataka til vefjagreiningar nauðsynleg (illkynja sjúkdómur, forstigsbreytingar illkynja sjúkdóma, Helicobacter pylori).

Meðferð á sjúkdómum: aðskotahlutur fastur í vélinda. Útvíkkun á vélinda- þrengsli, t.d. stoðrör. Leysigeislameðferð.

Sprautað í og brennt fyrir æðar sem blæðir úr í vélinda, maga eða skeifugörn, t.d. æðagúlar í vélinda (varicur) og sár í maga eða skeifugörn.

2.3 Frábendingar
Varla er hægt að tala um ófrávíkjanlegar frábendingar, en rétt er að viðhafa ýtrustu gát við eftirfarandi: ef almennt ástand sjúklings er lélegt, eftir nýlegt hjartadrep, við ómeðhöndlaða hjartabilun, öndunarbilun eða ef blæðingarhætta er fyrir hendi, s.s. blóðþynning.

2.4 Undirbúningur
Sjúklingur fastar frá miðnætti daginn fyrir rannsókn eða í það minnsta 4 klst. fyrir rannsókn. Mikilvægt er að lýsa aðgerðinni fyrir sjúklingi og skýra skilmerkilega frá eðli rannsóknarinnar, hugsanlegum óþægindum og áhættu, sjá fylgikvilla, 2.7. Þegar sjúklingur kemur á speglanadeildina tekur hjúkrunarfræðingur á móti honum. Hann lýsir rannsókninni í stuttu máli, gefur sjúklingi staðdeyfingu í kok (Viscous Xylocain eða Xylocain-spray) og hagræðir honum í vinstri hliðarlegu. Oft er gefin lyfjaforgjöf (kæruleysissprauta) í æð, sem samanstendur af benzodiazepam og skyldum lyfjum (diazepam, Valium, Stesolid) midazolam (Dormicum) einum sér, eða með petidini, eða fentanýl (Leptanal). Sjá viðauka B, upplýsingar til sjúklinga um magaspeglun.

2.5 Framkvæmd rannsóknar
Endi holsjárinnar, sem borinn er Xylocain- eða öðru mýkjandi kremi, er lagður í munn sjúklings og rennt aftur í kok þar til hann nær sinus pyriformis, en þá er sjúklingur beðinn að kyngja endanum um leið og vægum þrýstingi er beitt og rennur þá holsjárbarkinn greiðlega niður í vélindað. Hér getur rannsóknin hafist. Ekki er óalgengt að sjúklingur, sem er viðkvæmur í koki, kúgist nokkuð, en með því að fá hann til að einbeita sér að djúpri og hægri öndun tekst oft að minnka eða koma í veg fyrir þessi viðbrögð.

2.6 Eftirmeðferð
Vegna deyfingar í hálsi getur farið svo að kynging sé ekki með besta móti og því er sjúklingi ráðlagt að neyta ekki fæðu í u.þ.b. 30 mín. eftir rannsókn, ef allt hefur farið eðlilega fram. Athugið að við stærri inngrip, s.s. vélindaútvíkkun eða meðhöndlun blæðingar, tekur aðgerðin lengri tíma og þá miðast ráðleggingar við eðli og alvarleika inngrips. Nauðsynlegt er að fylgjast vel með gömlu fólki m.t.t. öndunarstarfsemi, ef það hefur fengið lyfjaforgjöf fyrir rannsókn og/eða aðgerð. Hvíld er ráðlögð og eftirlit með súrefnismettun fyrst á eftir ef lyfjaforgjöf hefur verið gefin þar sem sljóleiki, syfja og kæruleysi fylgir í kjölfarið og er það alger frábending á akstur ökutækis í að minnsta kosti 4 – 6 klukkustundir eftir speglun (háð lyfjum sem eru gefin). Við slíkar aðstæður er því æskilegt að ráðleggja fólki t.d. að láta sækja sig eftir rannsóknina. Stundum er lyfjaforgjöf sleppt að ósk sjúklings eða samkvæmt ákvörðun læknis og þá getur sjúklingur farið heim skömmu eftir rannsókn. Gera má ráð fyrir að rannsóknin, með öllum undirbúningi og hvíld á eftir taki um eina eða eina og hálfa klukkustund þó svo að sjálf speglunin taki oftast ekki nema 15-20 mínútur.

2.7 Fylgikvillar
Fylgikvillar eru fáir og koma helst fram þegar framkvæmd er viðameiri aðgerð um holsjána, e inkum ef um bráðatilvik er að ræða og aðstæður ekki eins ákjósanlegar og best getur talist. Öndunardeyfð (vegna lyfjaforgjafar, einkum í ofskömmtum), aspirationir, holgatanir og blæðingar, hafa komið fyrir. Einnig kemur fyrir að sjúklingar kvarta undan minniháttar óþægindum, til dæmis í hálsi, eða sljóleika.

Vinstri ristilspeglun

Procto-sigmoidoscopy

3.1 Inngangur
Tilgangur rannsóknarinnar er að skoða endaþarm og neðsta hluta ristils. Tæknin er tvíþætt: annars vegar ristilskoðun þar sem unnt er að komast 20-25 sm inn í endaþarm (þegar best lætur) með stífri holsjá, og er aðallega notuð við aðgerðir á anus og rectum. Þessi skoðun er víðast hvar framkvæmd af sjúkrahús- eða heilsugæslulæknum í almennri skoðun ef tilefni er til, þó að einhverra hluta vegna hafi hún ekki fest í sessi hér á landi. Hún er auðveld í framkvæmd og ætti því að vera kennd og notuð við almenna skoðun hérlendis eins og víðast hvar erlendis.

Hins vegar er sveigjanleg ristilskoðun (Flexible sigmoidoscopy) viðameiri og framkvæmd af meltingarsérfræðingum og skurðlæknum. Hún gerir athugandanum hæglega kleift að skoða 45-55 sm inn eftir ristlinum (upp að miltisbugðu) og er því meira notuð við ristilskoðun þar sem hún nær til þess svæðis þar sem 55-65% góð- og illkynja æxla koma fyrir (um 25 sm distalt við daus). Tíðni sveigjanlegra ristilskoðana hefur aukist mjög á undanförnum árum og er skoðunin víða notuð við kembileit á æxlum í ristli og endaþarmi hjá einkennalausu fólki yfir fimmtugt. Þessar rannsóknir eru ákjósanlegar fyrir margra hluta sakir; undirbúningur er fyrirhafnarlítill og þær taka stuttan tíma, kostnaður er lítill og fylgikvillar fáir.

3.2 Ábendingar
Einkenni í endaþarmi: blæðing, verkir, fyrirferð (hemorrhoids) og kláði gefa alltaf tilefni til skoðunar með holsjá (stífri eða sveigjanlegri).

Einkenni í ristli: breyting á hægðavenjum, kviðverkir, blóð í hægðum. Æskileg rannsókn fyrir röntgenmynd af ristli þar sem erfitt reynist að greina lágstæð meltingarfæravandamál, t.d. æxli eða innri gyllinæð.

Eftirlit og kembileit: sjúklingar sem hafa áður greinst með góðkynja eða illkynja sjúkdóm í endaþarmi eða ristli.

Einstaklingar í áhættuhópi með tilliti til æxlis; meðaláhætta (eldri en 50 ára koma til eftirlits á 3-5 ára fresti).

Meiri áhætta (fjölskyldusaga um æxli). Þá er ráðlögð fullkomin ristilskoðun, sjá 4. kafla.

3.3 Frábendingar
Forðast skal slíka rannsókn ef sjúklingur er með bráðabólgu í ristilpokum (erticulitis, bráða ristilbólgu, colitis ulcerosa, eða lífhimnubólgu. Einnig skal gæta varúðar hjá sjúklingum með blæðingaráhættu, holgötun (perforation) og bráðasýkingu af völdum baktería (t.d. salmonella, shigella). Nýlegt hjartaáfall (sjá 2.3).

3.4 Undirbúningur
Rannsóknin er einföld og ætti ekki að vera mjög óþægileg fyrir sjúklinginn. Fyrir kemur að sjúklingar fái þrýstings- og samdráttarverki þegar lofti er dælt inn í ristil til að þenja hann út og gefa betri yfirsýn. Unnt er að draga úr eða jafnvel komast hjá slíku með takmörkun á inndældu lofti. Sjúklingi þykir rannsóknin jafnan vandræðaleg og því er mikilvægt að nálgast hann af nærgætni og skýra vandlega frá eðli rannsóknarinnar og fylgikvillum svo að honum líði ekki óþægilega. Endaþarmur og neðsti hluti ristils er hreinsaður eins vel og auðið er fyrir rannsóknina, gjarnan með innhellingu t.d. Fosfat clysma eða Microlax í endaþarm, einni og hálfri til tveimur klukkustundum fyrir aðgerð, nema ef um hægðavandamál er að ræða. Í þeim tilvikum er ráðlegt að slíkt sé einnig gert kvöldið fyrir rannsókn og jafnvel að sjúklingur sé hafður á fljótandi fæði daginn áður, ef um mikil hægðavandamál er að ræða. Sjá nánar viðauka D um úthreinsun. Þegar sjúklingur kemur á speglanadeild lýsir hjúkrunarfræðingur rannsókninni í grófum dráttum, hagræðir sjúklingi og leggur í vinstri hliðarlegu. Yfirleitt er ekki gefin nein lyfjaforgjöf fyrir þessa rannsókn; en það kemur þó fyrir (sjá kafla 2.4). Ef framkvæmd er sýnataka, eða eitthvert inngrip, þarf að ganga úr skugga um að sjúklingur sé ekki á blóðþynningarlyfjum eða í áhættuhópi fyrir blæðingu. Sjá viðauka C.

3.5 Framkvæmd rannsóknar

Rannsókn hefst á gaumgæfilegri skoðun húðsvæðis kringum endaþarm (exem, fistl- ar, fissúrur eða gyllinæð) og síðan er gerð endaþarmsþreifing. Hjá karlmönnum er blöðruhálskirtillinn þreifaður. Síðan er endi speglunartækisins smurður með kremi (Xylocain ef um sáran eða sprunginn endaþarm er að ræða, annars má notast við hvers konar krem) og þrýst mjúklega að endaþarmsvöðvanum, síðan varlega inn í endaþarminn.

þá hefst hin eiginlega rannsókn, holsjáin er þrædd inn í ristilinn eins langt og auðið er (u.þ.b. 20 sm með stífu, en 50 sm með sveigjanlegu speglunartæki) og gjarnan er skoðað á leiðinni út. Þá er mögulegt að taka sýni, fjarlægja kirtilæxli (sepa, polyps), stöðva blæðingar og brenna burtu æxli með leysigeisla, ef þess þarf. Rannsóknin tekur oftast u.þ.b. 10-20 mínútur.

3.6 Fylgikvillar
Loftgangur og vindverkir geta komi&eth ; fyrir fyrst eftir rannsóknina þótt yfirleitt séu óþægindi lítil eftir þessa skoðun og fylgikvillar fáir og sjaldgæfir. Helst ber að nefna blæðingu og holgötun, sem getur komið fyrir, einkum ef hreinsun hefur verið slæm, kirtilæxli (separ) eru tekin eða ef miklir krampar eru í ristli. Sjúklingi er ráðlagt að hafa samband við lækni ef blæðing eða kviðverkir gera vart við sig eftir rannsókn (sjá framar).

Fullkomin ristilspeglun

Colonoscopy

4.1 Inngangur

Rannsókn þessi er nákvæm og öllu viðameiri en vinstri ristilskoðun sem lýst er hér að framan. Ristillinn er skoðaður í heild, allt yfir í botnlanga (caecum) og terminal ileum. Rannsóknin er oft notuð sem fyrsta rannsókn til greiningar ristilsjúkdóma (grunur um blæðandi ristil) og ekki síður til að staðfesta með sýnatöku grunsamlegt sjúkdómsástand sem fram kemur á röntgen mynd. Meðferðarmöguleikar með hjálp ristilholsjár hafa stórbætt meðhöndlun ýmissa sjúkdóma, s.s. góðkynja kirtilæxla (sepa, polyps), æðaflækja (angiodysplasia) og þrengsla af völdum illkynja æxla. Ákveðin svæði er erfitt að skoða með holsjá; botnlanga, bugðuristil (colon sigmoideum) og endaþarm. Gott er að temja sér þá reglu að baksveigja (retroflectera) holsjána í endaþarmi og skoða innanverðan anus. Stundum er nauðsynlegt að taka röntgenmynd til viðbótar holsjárrannsókninni svo að rannsóknin geti talist fullkomin. Miltis- og lifrarbugðu er stundum betra að skoða með röntgenmynd en holsjá.

4.2 Ábendingar
Einkenni frá ristli: breyting á hægðavenjum, blóð í hægðum og kviðverkir. Blæðing/anaemia af óþekktum orsökum: járnskortsanaemia með eða án blóðs í hægðum.

Óeðlileg/ófullkomin röntgenmynd af ristli: grunur um góð-/illkynja æxli. Grunur um bólgur í ristli (colitis ulcerosa, Crohn’s sjúkdóm).

Eftirlit og kembileit vegna æxla í endaþarmi og ristli: fyrri greining góð-/illkynja æxlisvaxtar í endaþarmi og/eða ristli. Sjúklingur í áhættuhópi fyrir æxli í endaþarmi og/eða ristli.

Meðferð vegna æxlisvaxtar, blæðinga eða þrengsla í ristli: fjarlæging kirtilæxla (adenoma) úr ristli. Brennsla fyrir æðaflækjur (angiodysplasia). Brennsla æxlis með leysigeisla og útvíkkun á þröngum ristilgangi vegna æxlisfyrirferðar.

4.3 Frábendingar
Bráðaástand á borð við nýlegt hjartadrep (10 dagar til 3 vikur), bráð ristil- pokabólga (acute diverticulitis), holgötun (perforation) eða grunur um garnadrep er alger frábending á rannsóknina.

4.4 Undirbúningur
Góð hreinsun á ristli er afar mikilvæg til þess að unnt sé að gera á honum góða skoðun. Nú er í langflestum tilvikum beitt svokallaðri „útskolun” í stað laxerolíu og fjölda stólpípugjafa áður. Útskolunin felst í því að láta sjúkling drekka fosfatupplausn eða polyethylen glycol blandað ísotoniskri saltlausn (Golytely) sem veldur osmotiskum vallgangi (losun) í þörmum. Sjúklingur byrjar að drekka vökvann skömmu eftir hádegi daginn fyrir rannsókn en hann þarf að drekka svo mikið magn (4.5-5.5 lítra) að ristillinn hreinsist fullkomlega og á endanum gangi niður því sem næst hreinn og tær vökvi. Ef sjúklingur á af einhverjum orsökum erfitt með að drekka svo mikið af vökvanum er unnt að setja upp magasondu og láta vökvann renna niður í þarma. Sjúklingur fær ítarlegar leiðbeiningar um hreinsunina og þau óþægindi sem henni kunna að fylgja meðan á henni stendur (sjá viðauka D og E). Við komu á speglanadeild er farið yfir það með sjúklingi hvernig hreinsun hafi gengið og rannsókninni lýst í stórum dráttum. Sjúklingi er yfirleitt gefin kæruleysissprauta í æð skömmu fyrir rannsókn (sbr. kaflann um rannsókn efri meltingarvegar). Algengast er að gefa benzodiazepam-lyf; diazepam (Stesolid) eða midazolam (Dormicum) með eða án petidíns eða fentanýls (leptanal) og sjúklingi er hagrætt á vinstri hlið. Brýnt er að íhuga allt sem sagt er um undirbúning við vinstri ristilspeglun um óþægindi og blæðingarhættu. Bacteremia verður oft við ristilspeglun. Forvarnarmeðferð sýklalyfja hjá sjúklingum með hjartalokusjúkdóma, gervilokur og gerviliði er mikilvægt að hafa í huga fyrir rannsóknina.

Í þeim tilvikum er mælt með að gefa amoxicillin (1000 mg i.m.) 1 klst. fyrir rannsókn auk gentamycins (120 mg i.v.) um leið og rannsókn hefst og fylgja því eftir með amoxicillini (500 mg per os) 6 klst. eftir rannsókn.

Annar möguleiki er að gefa amoxicillin i.v. um leið og gentamycinið og fylgja því eftir með amoxicillini (p.o. 500 mg) sem fyrr. Sjúklingum með penicillinofnæmi má gefa vancomycin (1000 mg rólega í infusion á 60 mínútum) og gefa síðan gentamycin (120 mg i.v.) við upphaf rannsóknar eins og áður. Heimild 8.

4.5 Framkvæmd rannsóknar
Eins er farið að og lýst er í kaflanum hér á undan um vinstri ristilspeglun nema hvað nú er holsjáin þrædd upp allan ristilinn alveg yfir í botnlanga (caecum). Sjúklingi er snúið á bakið og vinstri hlið eftir þörfum meðan á rannsókn stendur en það getur verið nauðsynlegt til að komast fyrir ristilbugður miltis og lifrar eða langan og hlykkjóttan bugðuristil. Hjúkrunarfræðingur veitir góða aðstoð með því að þrýsta á ákveðin svæði kviðveggjarins til að auðvelda framrás holsjárinnar. Ef herbergið er vel myrkvað er mögulegt að sjá ljósið úr enda holsjárinnar gegnum kviðvegginn (transillumination) og gefur það vísbendingu um staðsetningu hennar í ristlinum. Slímhúð ristilsins er sérstakur gaumur gefinn, m.t.t. roða, bjúg s, sára, góðkynja kirtilæxla (adenoma, sepa) og illkynja æxla (krabbameins).

Þá er auðvelt að taka sýni hvar sem er í ristlinum, jafnvel frá terminal-ileum og mögulegt að fjarlægja kirtilæxli (sjá mynd á bls.20), brenna með leysigeisla og víkka út þrengingar af völdum æxlisvaxtar. Þessi rannsókn tekur um 40-60 mínútur, en með öllum undirbúningi og eftirmeðferð getur sjúklingur búist við að dveljast á deildinni í tvær til þrjár klukkustundir eftir rannsókn. Sjá viðauka F.

4.6 Fylgikvillar og eftirlit
Í viðamiklum rannsóknum er fylgikvillum lýst í 0,2-0,4% rannsókna en allt að 4% ef aðgerðir eru framkvæmdar (t.d. separ fjarlægðir). Holgötun og blæðingar eru algengastar, sérstaklega hjá öldnu og lasburða fólki en mælt er með að fylgst sé með hjartslætti og súrefnismettun (pulseoxymetry) þess meðan á rannsókn stendur og einnig í nokkurn tíma á eftir. Gefa má blokkara (antidote) til að upphefja verkun kæruleysissprautunnar ef verulegar aukaverkanir koma fyrir, s.s. öndunarlömun. Naloxone (Narcanti) fyrir petidin, fentanýl og flumazenil (Lanexat) fyrir benzodiazepin (Dormicum, Stesolid, Valium).

Sjúklingar geta fengið samdráttarverki meðan á rannsókn stendur, sem hverfa fljótlega eftir rannsókn; e.t.v. getur þurft að gefa sjúklingi meira af verkjalyfjum eða butylscopolamin (Buscopan) þegar svo ber undir (ef miklir samdrættir eru í ristli) en þessum sjúklingum þarf þá að fylgjast sérstaklega með að aðgerð lokinni, einkum ef um eldra fólk, lungna- eða hjartasjúklinga er að ræða. Óeðlilegir kviðverkir (hugsanleg holgötun) og blæðingar um endaþarm gefa tilefni til frekari skoðunar og náins eftirlits. Inniliggjandi sjúklingar geta farið á legudeild strax að lokinni rannsókn en mælst er til þess að utanspítalasjúklingar dveljist á speglanadeild til eftirlits í 1-2 klst. eftir því sem tilefni er til (eðli aðgerðar/inngrips, ástand sjúklings og aðstaða á deildinni). Ef kirtilæxli er fjarlægt er reglubundið eftirlit nauðsynlegt (sjá viðauka G).

Myndir úr fullkominni ristilspeglun:

1. Mynd tekin í botnlanga (caecum).
2. Mynd tekin í þverristli – transverse colon. Þríhyrningsútlit í holinu.
3. Viðsnúningur (retroflexion) í rectum.
4. Innra anal op sést við viðsnúning.

Holsjár-/röntgenmyndun af gallgöngum og brispípu (HRGB)

Endoscopic Retrograde Cholangio- pancreatography (ERCP)

5.1 Inngangur
Rannsóknin er ætluð til ítarlegrar skoðunar gallganga og brispípu þegar grunur vaknar um sjúkdóma í gallvegum, lifur eða briskirtli. En þá er jafnframt mögulegt að meðhöndla ýmis konar sjúkdómsástand samtímis, molun (lithotripsy) og brottnám steina (stone extraction), ísetning á stoðröri (stoðneti, stoðgormi) í gegnum æxli og framrás á stíflu. HRGB og aðgerðir henni tengdar eru vandasamar og krefjast góðrar þjálfunar þess sem framkvæmir þær. HRGB er sjaldan fyrsta rannsókn á gallvegum og briskirtli heldur oftast gerð í kjölfar ómskoðunar og/eða tölvusneiðmyndunar.

Dæmigerð HRGB, ERCP rannsókn á ductus pancreaticus B). Holsjáin H) liggur um maga niður í skeifugörn þar sem hliðarlega hennar auðveldar aðgengið að papilla Vateri, en í hana er stungið mjóum legg sem skuggaefni er dælt um.

Rannsóknin er engu að síður ein hin nákvæmasta sem mögulegt er að gera á gallvegum og hin eina sem sýnir mjög nákvæmlega brispípuna (ductus pancreaticus). Þessi tækni gefur möguleika á meðferð á illkynja æxlum í gallvegum og brispípu með geislaþræði (Brachytherapy) og leysigeisla (Neodymium: Yttrium aluminum Garnet; Nd: YAG LASER). Með ýmsum aðgerðum má forða sjúklingi frá viðameiri skurðaðgerðum, t.a.m. hringvöðvaskurði (Endoscopic Sphincterotomy) og steinatöku (Endoscopic Stone Extraction) um gallvegaropið. Í náinni framtíð má gera ráð fyrir enn frekari þróun í meðferð gallsteina í gallvegum og jafnvel gallblöðru. HRGB rannsókn má framkvæma á spítala án innlagnar en ráðlegt er að leggja sjúkling inn ef aðgerð er framkvæmd, svo að mögulegt sé að fylgjast með honum eftir aðgerð, því rannsóknin er viðamikil og getur haft í för með sér alvarlega fylgikvilla og jafnvel dauðsföll (sjá heimild 7).

5.2 Ábendingar
Sjúkdómar í gallvegum: óskýrð gula, gallsteinar, góðkynja þrengsli, illkynja æxli, gallvegasýking í kjölfar stíflu.

Sjúkdómar í briskirtli: óskýrðar, endurteknar briskirtilsbólgur. Grunur um illkynja æxli. Ófullnægjandi niðurstöður ómskoðunar/tölvusneiðmyndar. Bráð brisbólga vegna gallsteina. Meðferð sjúkdóma í gallvegum og brispípum: hringvöðvaskurður, steinataka, ílögn stoðrörs eða nets, þ.e. til stíflulosunar eða útvíkkunar á þrengslum.

5.3 Frábendingar
Briskirtilssjúkdómar; pseudocystur í briskirtli, bráð briskirtilsbólga (idiopathic pancreatitis acuta).

Ástand sjúklings er almennt lélegt; brátt hjartadrep, ómeðhöndluð hjartabilun, öndunarbilun og blæðingarhætta.

5.4 Undirbúningur
Sjúklingur er fastandi frá miðnætti daginn fyrir rannsókn, en ef rannsóknin er framkvæmd eftir hádegi má hann neyta fljótandi morgunverðar. Þó verða að líða a.m.k. fjórar klukkustundir frá morgu nverði til rannsóknar. Æskilegt er að hafa nýlega lungnamynd og hjartalínurit, EKG, af sjúklingi fyrir rannsókn, auk blóðrannsókna: blóðhagur, amylasi, lifrarblóðsrannsóknir, storkupróf, blóðflokkun og krosspróf. Áríðandi er að læknir skýri vandlega eðli og framkvæmd rannsóknar fyrir sjúklingi og að hann sé einnig meðvitaður um fylgikvilla, þar sem góð samvinna læknis og sjúklings flýtir mjög fyrir rannsókn og eykur gæði hennar samfara minni óþægindum og áhættu fyrir sjúkling. Klukkustund fyrir upphaf rannsóknar er settur æðalegg- ur (Venflo) í hægri handlegg sjúklings og sykurupplausn gefin í hægu dreypi til að hindra stíflu í nálinni. Rannsóknin er oftast framkvæmd á röntgendeild en þar tekur hjúkrunarfræðingur á móti sjúklingi ásamt lækni og röntgentækni og skýrir frá framgangi rannsóknarinnar og til hvers er ætlast af sjúklingi meðan á rannsókn stendur. Kok sjúklings er deyft með Xylocaingeli eða -úða og síðan er gefin kæruleysissprauta í æðalegg auk sýklalyfja ef við á (sjá heimild 8).

5.5 Framkvæmd rannsóknar
Farið er eins að og lýst er í grein 2.5 um rannsókn efri meltingarvegar, nema að nú er horft út frá hlið holsjárendans (hliðargluggi), en ekki beint fram, líkt og áður (t.d. magaspeglun) og er stýring holsjárinnar heldur meiri kúnst en fyrr. Holsjáin er þrædd niður í skeifugörn þar til hún nær papilla Vateri en þá er fíngerðum legg rennt niður í gegnum holsjána. Endi leggjar er þræddur inn í papilluna og skuggaefni sprautað inn um leið og fylgst er með á skyggnimagnara í röntgenstofu og teknar röntgenmyndir af gallvegum og brispípu.

Margvíslegar aðgerðir má gera um holsjána samfara rannsókn: hringvöðvaskurð (sphincterotomy, papillotomy) sjá mynd 1, steinamolun (lithotripsy) og steinalosun (stone extraction), sjá mynd 2, ílögn stoðrörs (stoðnets, stoðgorms), sjá mynd 3, til ræsingar og útvíkkunar góð-/illkynja þrengsla í gallrás og/eða brispípu. Nauðsynlegt er að fylgjast vel með sjúklingi meðan á rannsókn stendur og ef rannsókn og aðgerð tekur langan tíma er æskilegt að halda skrá yfir hjartslátt og fylgjast með súrefnismettun (pulseoxymetry).

5.6 Fylgikvillar og eftirlit
Yfirleitt er gefin kröftug kæruleysissprauta fyrir HRGB rannsókn, einkum ef aðgerðir eru gerðar á hringvöðva, sphincter of Oddi (hringvöðvaskurður). Því er nauðsynlegt að fylgjast vel með lífsmörkum sjúklings eftir rannsóknina. Briskirtilsbólga er algengasti fylgikvilli HRGB rannsóknar (4-6%); hún er þó oftast væg og gengur yfir á 1-2 dögum. Alvarlegri fylgikvillum, þ.e. svæsnum briskirtilsbólgum, gallvegasýkingum (1-2%) og blæðingum (0,6%), hefur verið lýst í kjölfar aðgerða sem framkvæmdar eru samfara rannsókn. Sjúklingar eru gjarnan hafðir fastandi undir eftirliti í nokkrar klukkustundir eftir rannsókn, með vökva í æð og ef upp kemur grunur um blæðingu, sýkingu eða brisbólgu þarf að grípa skjótt til viðeigandi ráðstafana.

Í samantekt framkvæmdra HRGB rannsókna á Borgarspítalanum 1981-1990 (Ásgeir Theódórs/Hannes Hrafnkelsson, heimild 9) voru fylgikvillar skráðir í um 6 af hundraði tilvika. Um 535 rannsóknir og aðgerðir voru gerðar á 388 sjúklingum, og voru svæsnar, langvarandi briskirtilsbólgur langalvarlegustu fylgikvillarnir, en þær komu fyrir í 0,7-0,8% tilvika og aðeins í einu tilfelli (0,2%) var HRGB talin óbein orsök dauða.

Kviðarholsspeglun

Laparoscopy, peritoneoscopy

6.1 Inngangur
Kviðarholsskoðun með holsjá er rannsókn framkvæmd af meltingarsérfræðingum, skurðlæknum og kvensjúkdómalæknum á skurðstofu. Slíka rannsókn er vert að hafa í huga ef sjúkdómasgreining er enn óljós eftir hefðubundnar rannsóknir. Gefur hún möguleika á skoðun kviðarholsins að innan og sýnatöku, sérstaklega lífhimnu, lifrar, netju (omentum), framveggjar maga, miltis, gallblöðru, hluta ristils, botnlanga og líffæra í grindarholi.

Slík skoðun er talin mun nákvæmari en ómskoðun og tölvusneiðmyndun til greiningar á litlum meinvörpum í lifur (t.d. á yfirborði) og í lífhimnu. Rannsóknin er heldur óþægileg fyrir sjúkling, krefst meira inngrips en hefðbundnae rannsóknir og er fyrirhafnarmeiri.

6.2 Ábendingar
Sjúkdómar í lifur: þegar vafi leikur á um niðurstöður ómskoðunar eða tölvusneiðmyndar og fullnægjandi sýni (biopsy) er ekki fyrir hendi.

Óskýrður vökvi í kviðarholi (ascites) kemur fram í ómskoðun á tölvusneiðmynd, en ástunga og rannsókn gefur ekki sjúkdómasgreiningu. Grunur um illkynja sjúkdóm með útbreiðslu í kviðarholi.

6.3 Frábendingar
Ósamvinnuþýður sjúklingur; ef sjúklingur er ekki svæfður, er algengt að fyllist kvíða þegar kemur að rannsókn, sem oftast er framkvæmd á skurðstofu. Bráðir sjúkdómar; hjartadrep, illvígir hjarta- og önudnarsjúkdómar og blæðingarvandamál. Saga um fyrri skurðaðgerðir; samgróningar torvelda rannsókn og geta leitt til götunar líffæra.

6.4 Undirbúningur og framkvæmd
Sjúklingur er lagður inn á sjúkrahús og athugaður sérstaklega með tilliti til hjarta-, lungna- og blæðingarsjúkdóma, með viðeigandi rannsóknum.

Rannsóknin sem hér er lýst er ekki gerð í svæfingu heldur er gefin góð kæruleysissprauta á sjúkradeild áður en sjúklingur er færður á skurðstofu þar sem aðgerðin er framkvæmd (sjá síðar). Þar er sjúklingi komið þægilega fyrir og húð á kviðvegg er hreinsuð og búið um aðgerðarsvæði með dauðhreinsuðum lökum. Deyfilyfi er sprautað í húð og kviðvegg á tveimur stöðum, þar sem farið verður um með holsjá og loftnál (Veres-nál). Lofti, 2-4 lítrum, er dælt inn í kviðarhol og síðan er kviðarholssjáin þrædd í gegnum leiðara um kviðvegg, sjá mynd. Mikilvægt er að reyna að halda góðri samvinnu við sjúkling meðan á rannsókn stendur þar sem það auðveldar mjög framgang rannsóknar.
Finni sjúklingur til óþæginda meðan á rannsókn stendur gefur svæfingarlæknir/hjúkrunarfræðingur honum verkjalyf í æð. Að rannsókn og sýnatöku lokinni er loftinu hleypt út úr kviðarholi, holsjáin fjarlægð og saumar settir í kviðvegg og húð. Þessi rannsókn er oftast gerð í svæfingu eða mænudeyfingu. Auðvelt er að framkvæma hana eins og hér er lýst, í staðdeyfingu og með gjöf verkja- og róandi lyfja, en þá er hún fyrst og fremst gerð til greiningar sjúkdóma og sýnatöku (úr lifur og lífhimnu).

6.5 Fylgikvillar og eftirlit

Sjúklingur er fluttur af skurðstofu á sjúkradeild að rannsókn lokinni og er stöðugt eftirlit haft með lífsmörkum hans fyrstu klukkustundirnar á eftir.

Þá er einnig ráðlegt að hafa sjúkling fastandi með vökvadreypi í æð.

Blæðingar geta komið fyrir þótt oftast takist farsællega að brenna fyrir þær um leið og sýni eru tekin. Kviðverkir gefa tilefni til frekari skoðunar, en annars, að öllu óbreyttu, má sjúklingur útskrifast daginn eftir aðgerð. Saumar eru fjarlægðir á 7. degi og ef mikill vökvi er í kviðarholi (ascites) þarf að viðhafa aðrar ráðstafanir.

Holsjárómun

Endoscopc Ultrasonography, Endosonography, Endoscopic Ultrasound (EUS)

7.1 Inngangur
Á síðustu árum hefur þróast tækni þar sem holsjárskoðun er samtvinnuð ómskoðun. Þessi tækni gefur þann möguleika að ef æxli greinist í meltingarvegi er hægt að skoða það með holsjártækinu og taka sýni, en síðar í sömu skoðun má ómskoða æxlið til að kanna umfang þess og næsta umhverfis með tilliti til dreifingar.

Fullyrða má að þessi tækni hefur enn aukið við kosti holsjárskoðunar og gerir nú mögulegt að stiga betur illkynja mein með tilli til íferðar í vegg meltingarvegar og jafnvel kanna innvöxt í eitla eða líffæri í næsta nágrenni. Meginkostir þessarar rannsóknar eru þeir, að oft má greina á milli góð- og illkynja fyrirbæra, fituæxlis (lipoma), eða holaðra (cystiskra) fyrirferða. Unnt er að segja nokkuð nákvæmlega fyrir um hvort æxli er skurðtækt (hvort mögulega er að fjarlægja það eða ekki).

Í sumum tilfellum getur það forðað sjúklingum frá stórum skurðaðgerðum og annarri meðferð, svo sem geisla og /eða lyfjameðferð. Á þetta ekki síst við um eldri sjúklinga, eða sjúklinga sem hafa önnur vandamál, s.s. hjarta- eða lungnasjúkdóma eða eru að öðru leyti í hááhættuhópi fyrir fylgikvillum stórra skurðaðgerða.

Tækjabúnaður er allflókinn og framkvæmd rannsókna krefst góðrar þjálfunar. Mikilvægt er að benda á að nauðsynlegt er að gera margar rannsóknir í upphafi til að öðlast færni í framkvæmd og mati niðurstaðna en slíkt er nauðsynlegt ef rannsóknartækni sem þessi á að koma að einhverjum notum. Völ er á tvenns konar tækjabúnaði fyrir þessar rannsóknir, annars vegar „radial-ómun“ (radical scanning) þar sem ómplanið er 360 gráður þvert á holsjána en hins vegar „linear-ómun“ (linear scanning) í langplani (sjá mynd 1).
Með þessarri tækni hafa síðan verið framleiddir ómkannar (probes) sem eru það smáir að hægt er að renna þeim í gegnum vinnugöng holsjártækisins og þræða til dæmis inn í mjög þröng svæði í meltingarveginum (æxli) eða litla ganga á borð við gall- og brisganga (sjá mynd 2). Augljóst er að hér er um gríðarlegar framfarir að ræða í greiningu og meðferð á illkynja æxlum í meltingarvegi sem munu tvímælalaust leiða til markvissar skurðaðgerða og breyttrar meðferðar á sjúklingum og stuðla þannig að bættum horfum.

7.2 Ábendingar
Til frekari skoðunar á meinsemdum sem finnst við hefðbundna holsjárskoðun. Til að greina á milli holaðra (cystiskra) eða þéttra (solid) fyrirferða í meltingarvegi.

Að greina ífarandi vöxt með tilliti til vaxtar í vegg á meltingavegi, t.d. vélinda eða endaþarmi.

Að greina eitla í nálægð við æxli í meltingarvegi svo og ífarandi vöxt í nærliggjandi líffæri; æxli í briskirtli og gallvegum, s.s. kirtlakrabbamein (adenocarcinoma). Eins og áður hefur verið vikið að er meginábendingin að bæta stigun illkynja æxla í meltingarvegi og gera frekari meðferð, s.s. skurðaðgerð, leysigeisla- og/eða lyfjameðferð markvissari.

7.3 Frábendingar
Sömu frábendingar og við hefðbundna holsjárskoðun á efri melt ingarvegi (grein 2.3).

7.4 Undirbúningur
eins og fyrir hefðbundna skoðun efri meltingavegar, ef gera á holsjárómun á æxli eða meinsemd í vélinda, maga eða skeifugörn, svo og briskirtli eða gallvegum. Ef holsjárómun er gerð á endaþarmi eða ristli er undirbúningi háttað eins og fyrir hafðbundna ristilspeglun. Vísast þess vegna í undibúning fyrrgreindra rannsókna (2.4, 3.4, 4.4). Þessi rannsókna er þó tímafrekari en hefðbundin holsjárskoðun og getur krafist meiri lyfjaforgjafar (kæruleysissprautu) af þeim sökum. Þar sem hætta á holgötun (perforation) er meiri er full ástæða til þess að undirbúa sjúklinga vel með tilliti til þessa fyrir skoðunina (heimild 8).

7.5 Framkvæmd rannsóknar
Með sama hætti og venjulega holsjárskoðun (sbr. Greinar 2.5 fyrir efri hluta meltingavegar en 3.5 og 4.5 fyrir neðri hluta). Oft eru tekin sýni með nál (fine needle aspiration-FNA), sem er þá ómstýrð, úr æxli (sjá mynd á bls. 36) eða jafnvel stungið inn í gegnum maga í cystur í briskirtli til að leggja síðan dren þar inn. Líkt og áður er getið tekur rannsókn þessi lengri tíma og er flóknari en hefðbundin rannsókn og því er mikilvægt að hafa vel þjálfað aðstoðarfólk sér til hjálpar. Nokkur tími fer í myndatöku (myndprentun og/eða myndbandsupptöku) en ómögulegt er, með nýjasta tækjakosti, að fá fram bæði holsjármynd og ómmynd á sama skjá til samanburðar.

7.6 Fylgikvillar og eftirlit
Eins og áður hefur komið fram er oft nauðsynlegt að gera holsjárómun á sjúklingum með æxli eða aðrar þrengingar í vélinda. Gjarnan þarf að víkka út þrengslin til að koma hinum hefðbundna holsjárómkanna þar í gegn og hefur því í för með sé sömu áhættu og þegar hefðbundin útvíkkun er framkvæmd á vélindaþrengingum. Holgötun (perforation) getur þess vegna átt sé stað og er jafnvel tíðari en við hefðbundna speglun (hefur verið lýst í allt að 10% speglana). Eftir rannsókn og aðgerð (ástungu) er nauðsynlegt að fylgja sjúklingum vel eftir, einkum með tilliti til aukinnar lyfjaforgjafar, umfram það sem venja er. Einnig er hugsanlegt að holgötun komi síðar fram og/eða blæðing og því er afar mikilvægt að sjúklingar séu á speglanadeild eða legudeild til eftirlits í nokkrar klukkustundir að rannsókn og aðgerð lokinni. Sérstaklega er hætt við blæðingum eða holgötunum (perforation) eftir sýnatöku sem er gerð með ómstýrðri nál.

Ísetning magaleggs um kviðvegg með magasjá

Percutaneous Endoscopic Gastronomy (PEG)

8.1 Inngangur
Aðferðir til að næra sjúklinga, sem ekki geta nærst um munn, eru tvenns konar. Annars vegar er mögulegt að næra sjúklinga um æðalegg en hins vegar með sondu og næringarlegg um nef eða beint gegnum kviðvegg, til maga. Það er eðlilegra að næra sjúklinga í meltingarveg ef þess er nokkur kostur en um leið kemur það í veg fyrir marga fylgikvilla (slímhúðarhrörnun).

Lengi var eina aðferðin sú að leggja magalegg um kviðvegg með skurðaðgerð. Var það því oft allnokkurt álag fyrir sjúklinga sem voru að öðru leyti illa á sig komnir, sjúklinga með slæma öndunarsjúkdóma, hjartasjúkdóma eða jafnvel í slæmu ástandi eftir heilablæðingar. Þrátt fyrir að slík aðgerð sé í eðli sínu ekki inngripsmikil skurðaðgerð (fyrir fullfrískan einstakling) getur hún reynst erfið þeim sem helst þurfa hennar með. Það er því kærkomið þegar fram kom ný aðferð til að leggja magalegg um magavegg með hjálp magasjár.

Þessi tækni hefur verið að þróast síðastliðin ár og er nú ein aðalaðferðin til að setja magalegg í maga til næringar. Nokkrar aðferðir hafa verið þróaðar og mismunandi tækni er reyndar notuð til að framkvæma þessa aðgerð en hún er ákaflega einföld, tekur jafnlangan tíma og hefðbundin speglun á efri meltingarvegi og er lítið álag.

Tilgangur aðgerðarinnar er að leggja magalegg inn í maga til næringar á mjög einfaldan hátt án skurðaðgerðar. Eftir að magaleggur hefur verið lagður inn og hafður um nokkurt skeið myndast göng um kviðvegg og inn í maga sem síðar má nota til að leggja sérstakan næringarnafla, button (sjá mynd 1). Nafli þessi er fyrirferðarlítill, leggst vel að kviðvegg og heftir á engan hátt sjúklinginn í daglegum störfum.

Hann getur jafnvel farið í sund með slíkt op inn í maga, því naflanum má loka með sérstökum plasttappa.

8.2 Ábendingar
Sjúklingar sem ekki geta nærst um munn; sjúklingar með illkynja æxli í efri meltingarvegi; sjúklingar sem hlotið hafa heilablæðingu eða áverka á heila sem truflar kyngingu; næringarskortur þar sem frekari næringar er þörf.

8.3 Frábendingar
Ekki er talið ráðlegt að gera slíkar aðgerðir á sjúklingum ef lífshorfur eru slæmar og einungis er hugað að líknandi meðferð.

Þá er einnig ástæða til að varast blæðingartilhneigingu og það er að hluta til frábending ef sjúklingar hafa sár í magasekk.

Sjúklingar sem hafa gengist undir skurðaðgerðir á efri meltingarvegi. Sjúklingar með æxli í maga og sjúklingar sem hafa þrengsli í neðanverðum maga eða smágirni og tæmingarhindrun á efri meltingarvegi.

8.4 Undirbúningur
Undirbúningur fyrir þessa aðgerð er eins og við hefðbundna speglun á efri meltingavegi. Þar sem sjúklingar búa oft við kyngingarvandamál þarf að gæta sérstaklega vel að góðri lyfjaforgjöf og undirbúa þá vel því oft er hér um að ræða einstaklinga með skerta heilastarfsemi. Einnig þarf að gæta vel að blæðingarhættu áður en farið er í aðgerðina. Jafnframt er æskilegt að hafa góðan æðalegg svo að aðgengi sé tryggt ef á lyfja- eða vökvagjöf þyrfti að halda. Nú er ráðlagt að gefa sjúklingum sýklalyf fyrir þessa aðgerð.

8.5 Framkvæmd rannsóknarinnar
Á speglunardeildinni er rannsókn og aðgerð útskýrð ítarlega fyrir sjúklingi, honum gefin lyfjaforgjöf og kokdeyfing en síðan er magasjá rennt niður um kok, þaðan í vélinda og niður í maga en þá er maginn blásinn út. Ljósi á enda magasjárinnar er beint að framvegg magans og lýst í gegnum magaálin (transillumination). Best er að velja stað sem er rétt undir rifjaboga vinstra megin, sjá mynd 2. Húðin er sótthreinsuð og deyfð ásamt kviðveggnum inn að lífhimnu. Hér verður lýst einni aðferð við að koma æðalegg fyrir með svokallaðri „push“ aðferð.
Farið er með nál gegnum kviðvegg inn í útþandan magann, mynd 3A, og sést þá nálin um magasjána þar sem hún kemur inn í magann. Í gegnum nálina er lagður leiðari og hún síðan fjarlægð; þá er opið í gegnum húðina stækkað með hnífsblaði og sérstakur útvíkkari þræddur upp í leiðarann, mynd B, mjúku plaströri er síðan þrýst inn í magann.

Magaleggurinn er þræddur í gegnum rörið inn í magann, mynd C, og belgur á enda hans blásinn út. Rörið (trocharinn) er rifið í sundur og situr þá magaleggurinn eftir með útblásinn belg á endanum, magasekkjarmegin, mynd D. Togað er í magalegginn þannig að framhlið magans togast að kviðveggnum og magaleggurinn er saumaður í húð. Þá er aðgerðinni lokið, magasjáin fjarlægð og umbúðir lagðar á kviðvegg.

8.6 Eftirmeðferð
Sjúklingur fer af speglanadeild á almenna legudeild. Ekki er talið rétt að setja fæðu í magalegginn fyrsta sólarhringinn, en næsta dag má setja glucosu í legginn, ca. 500 ml. Á öðrum sólarhring má byrja næringu og er ástæða til að byrja hægt, t.d. með 500 ml. Fyrsta sólarhringinn og auka síðan um 500 ml. Á hverjum degi þar til fullum skammti er ná. Eins og áður er getið má setja sérstakan næringarnafla (button) 4-6 vikum eftir að magalegg hefur verið komið fyrir. Sérstaklega er ástæða til að bíða eftir að bandvefur myndist í ganginum frá yfirborði magaáls inn í maga. Slíkur nafli (button) gerir alla umhirðu miklu auðveldari og heftir síður einstaklinginn á daglegu lífi. Þetta er ekki síst mikilvægt fyrir þau börn sem þurfa á slíkum magalegg að halda þar sem naflinn heftir þau síður.

8.7 Fylgikvillar
Það getur vissulega borið á fylgikvillum og eru helstir: blæðingarhætta, en blætt getur úr kviðvegg eða magasekk; lífhimnubólga getur átt sér stað ef mikið loft og bakteríur komast inn í lífhimnuholið, en þessir fylgikvillar eru sjaldgæfir. Þá getur magaleggurinn mislagst inn í kviðarholið sjálft en þess vegna er mikilvægt að fylgjast vel með aðgerðinni í gegnum magasjá, á meðan hún er framkvæmd, og tryggja að belgurinn, sem blásinn er út inni í maganum, haldi vel þegar togað er í legginn áður en hann er saumaður við húð. Aspiration getur átt sér stað ef sjúklingar eru með magainnihald og þess vegna mjög mikilvægt að sjá til þess að sjúklinar séu fastandi. Ef merki um sýkingu koma fram er ástæða til að stöðva næringu í magalegg og gefa sjúklingnum sýklalyf.

8.8 Samantekt
Ísetning magaleggjar með magasjá (PEG) er mikil framför í næringu sjúklinga. Leysir þetta af hólmi inngripsmeiri aðgerð sem felur í sér svæfingu og skurðaðgerð þótt aðgerðin sjálf sé ekki flókin. Með því að leggja magalegg um kviðvegg með hjálp magasjár er unnt að hefja næringargjöf fyrr en ella.

Þá opnast einnig sá möguleiki að setja næringarnafla fljótlega eins og áður er lýst.

Fylgikvillar eru fáir og auðvelt er að framkvæma þessa aðgerð á venjulegir speglanadeild. Fullyrða má að langflestir magaleggir eru nú settir með þessari aðferð, en jafnframt má geta þess að aðeins einni aðferð hefur verið lýst hér að framan. Fleiri eru vissulega til en verður ekki getið hér sérstaklega. Rétt er að benda áhugasömum á að ræða þetta frekar við meltingarsérfræðinga eða skurðlækna sem hafa þjálfun í að gera slíkar aðgerðir.

Birt með góðfúslegu leyfi höfunda

Bæklingurinn fæst á Meltingarsjúkdómadeild St. Jósefsspítala og kostar 1200,- kr.