Mistök í heilbrigðisþjónustu

Erlendar rannsóknir hafa sýnt að mistökum í þjónustu við sjúklinga fer fjölgandi (Phillips og Bredder, 2002). Er svo komið að rannsakendur tala um atlögu að öryggi sjúklinga („the patient safety crisis in health care“) („Medical errors“, 2002). Í skýrslu Institute of Medicine (IOM) er fjallað um alvarleg mistök í heilbrigðisþjónustu í Bandaríkjunum og bent á að milli 44 og 98 þúsund sjúklingar deyi á ári hverju vegna mistaka af einhverju tagi, fleiri en látast í bílslysum þar í landi árlega (Kohn, Corrigan og Donaldson, 2000). Alvarlegustu og algengustu mistökin eru tengd lyfjameðferð (Kohn o.fl., 2000; Phillips og Bredder, 2002). Landlæknisembættið hefur upplýst að eitt til tvö dauðsföll á ári hérlendis megi rekja til lyfjamistaka („Eitt til tvö“, 2003). Í skýrslu IOM er skorað á heilbrigðisyfirvöld og stofnanir að hefja markvissar aðgerðir til að fyrirbyggja og draga úr tíðni mistaka í heilbrigðisþjónustu.

 

Ef aðstæður hér á landi þróast í sömu átt og erlendis má ætla að mistökum fjölgi og að heilbrigðisyfirvöld þurfi að greiða sífellt hærri fjárhæðir til sjúklinga sem orðið hafa fyrir mistökum hvort sem þau mál fara fyrir dóm eða eru afgreidd með dómssátt. Markmiðið með þessari umfjöllun er að vekja athygli hjúkrunarfræðinga á þessu alvarlega máli sem snertir alla, bæði sjúklinga og starfsmenn.

Mistök, óvæntur skaði, óhapp eða óvænt atvik eru orð sem notuð eru hér á landi um þann vanda sem upp kemur þegar meðferð sjúklings verður önnur en til er stofnað. Blendon o.fl. (2002) skilgreina mistök í heilbrigðisþjónustu sem „mistök (medical errors) við meðferð sjúkra er leiða til alvarlegs skaða, svo sem dauða eða fötlunar, eða valda því að nýrri meðferð er bætt við og/eða að meðferðartími lengist“.

Á gæðadeild Landspítala-háskólasjúkrahúss er talað um „óvænt atvik sem sjúklingur verður fyrir við meðferð eða umönnun á sjúkrahúsinu eða á vegum þess, án tillits til hvort það hefur áhrif á ástand hans og/eða meðferð“. Í læknalögum er talað um „óvæntan skaða þegar árangur og afleiðingar meðferðar verða aðrar en gert var ráð fyrir í upphafi“.

Samkvæmt læknalögum er yfirmönnum stofnunar skylt að rannsaka óvæntan skaða, tilkynna hann yfirvöldum og sjúklingi sjálfum sem og að beita fyrirbyggjandi aðgerðum til þess að mistökin eða atvikið gerist ekki aftur (Læknalög, 1988).

Íslensk lög kveða ekki á um á hvern hátt heilbrigðisstofnanir skuli standa að skráningu og meðferð mistaka og óvæntra atvika. Hins vegar er greining á þeim aðstæðum, sem leiða heilbrigðisstarfsmenn óviljandi út í að gera mistök í starfi og ógna öryggi sjúklinga, talin vera mikilvægur þáttur í gæðastjórnun heilbrigðisstofnana.

 

Ástæður mistaka og óvæntra atvika

 

Mistök, sem tengjast starfsmanninum sjálfum, eru mun fátíðari en mistök sem rekja má til vinnuferla eða skipulags þjónustunnar (Maddox, Wakefield og Bull, 2001). Í skýrslu IOM er lögð áhersla á að orsök alvarlegra mistaka sé í flestum tilvikum tengd brotalömum í skipulagi, þ.e. kerfismistökum (systems failures) en ekki kæruleysi eða vanhæfni starfsmanna (Kohn o.fl., 2000). Þannig hafa rannsóknir á mistökum leitt í ljós að ákveðnir þættir í skipulagi þjónustunnar og vinnulagi öðrum fremur auka hættu á mistökum. Þessir þættir tengjast fyrst og fremst skipulagi þjónustunnar, faglegri þekkingu starfsfólks og ástandi sjúklingsins (Cho, 2001; Curtin, 2000; Maddox o.fl., 2001; Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart og Zelevinsky, 2002; Phillips og Bredder, 2002; Pilcher og Odell, 2000).

Skipulag þjónustunnar.

Sýnt hefur verið fram á samband milli skorts á hjúkrunarfræðingum og aukinnar tíðni sjúkrahústengdrar lungnabólgu, legusára og skurðsýkinga. Brot á ákvæðum um lágmarkshvíldartíma lækna og hjúkrunarfræðinga, vinnuálag, ófullnægjandi vinnuaðstæður og aðbúnaður svo sem yfirlagnir (gangainnlagnir), skortur á viðeigandi útbúnaði, s.s. rúmgrindum og vökvadælum, eru enn fremur þekktir áhættuþættir. Bent hefur verið á að velferð sjúklinga, sem flytjast milli margra deilda í sömu sjúkrahúslegu, er háð góðu upplýsingaflæði og náinni samvinnu þeirra starfsmanna og deilda sem koma að meðferðinni. Því má ætla að æskilegt sé að sjúklingar flytjist sem minnst milli deilda í sömu sjúkrahúslegu. Þá má benda á atriði sem tengjast lyfjum. Það er nokkuð algengt að skriflegar leiðbeiningar með lyfjum og jafnvel áletrun utan á lyfjaumbúðum (heiti lyfs og styrkur) sé með 7 punkta leturstærð og því ólæsilegar. Enn fremur má benda á að það kemur fyrir að umbúðir mismunandi lyfja eru eins eða mjög líkar. Lélegar merkingar skapa óþarfa áhættu fyrir sjúklinginn og þann sem gefur lyfið og og má kalla slíkt dulda hættu í kerfinu (latent error) og er mikilvægt að framleiðendur lyfja hugi að slíku. Einnig má nefna tíðar breytingar á lyfjaheitum, lík lyfjaheiti, óljós lyfjafyrirmæli og samskiptaleysi sem geta aukið hættu á mistökum.

Fagleg þekking.

Skortur á hjúkrunarfræðingum og hátt hlutfall ófaglærðra starfsmanna leiðir til þess að ófaglærðum er falið að gera tiltölulega flókin verk sem þeir hafa hvorki menntun né þjálfun til og eykur slíkt fyrirkomulag hættu á mistökum. Mikil starfsmannavelta á deildum, þar sem gæði þjónustunnar byggjast m.a. á vel þjálfuðu starfsfólki, er hættuleg öryggi sjúklinga. Líkur á mistökum aukast þegar hjúkrunarfræðingar þekkja hvorki nægilega vel til aðstæðna eða sjúklinga (sbr. lokanir og flutning deilda), eða þegar starfsfólk er lánað milli deilda eða tekið inn tímabundið (sbr. agency nurses). Enn fremur er aukin hætta á mistökum þegar starfsfólk vinnur með ný tæki og tækni sem það hefur ekki nægilega þjálfun til að beita.

Ástand sjúklingsins.

Ákveðnum deildum og sjúklingahópum virðist hættara við mistökum en öðrum og á það einkum við um sjúklinga á slysa- og bráðadeildum, börn, aldraða og geðsjúklinga. Veikari sjúklingar þurfa oft á flóknari lyfjagjöf að halda, eru með fleiri línur og leggi tengdar í æð, eru oft með skerta meðvitund eða skynjun og því hættara við mistökum.

Mistök í þjónustu við sjúklinga geta leitt til mikils harmleiks bæði fyrir gerandann og þolandann. Læknar og hjúkrunarfræðingar eru þær starfsstéttir innan heilbrigðisþjónustunnar sem eru í mestri hættu á að gera mistök eða eiga þátt í mistökum vegna eðlis sinna starfa. Það er mannlegt að gera mistök og á það hefur verið bent að við bestu hugsanlegu aðstæður séu 1% líkur á að starfsmaður geri mistök (Curtin, 2000). Ef starfsmaður er illa fyrirkallaður eða ef aðstæður eru íþyngjandi þá eykst þessi hætta enn frekar. Það er sjálfsögð krafa að vinnuaðstaða starfsmanna og aðbúnaður sjúklinga leiði ekki til mistaka eða óvæntra atvika. Jafnframt er mikilvægt að hjúkrunarfræðingar skoði hvort starfsvenjur/ vinnulag þeirra sé öruggt, t.d. við lyfjagjafir. Sem dæmi má nefna að temja sér að ganga úr skugga um ofnæmi áður en lyf er gefið, láta annan aðila yfirfara útreikninga á lyfjaskammti fyrir börn eða á lyfi sem sjaldan er gefið, hafa aldrei meira magn lyfs í dælu en það sem gefa á, leggja ekki frá sér ómerkta dælu eða lyfjastaup, merkja dælur greinilega (heiti lyfs, styrkur) og láta sjúkling segja til nafns eða lesa á armband.

 

Viðbrögð við mistökum og óvæntum atvikum

 

Það er reynsla mín að skráningu, eftirliti og fyrirbyggingu mistaka og óvæntra atvika í meðferð sjúklinga hérlendis sé að ýmsu leyti áfátt. Það sama á við um stuðning við sjúklinga sem orðið hafa fyrir mistökum og aðstandendur þeirra, sem og stuðning við starfsmenn (oftast hjúkrunarfræðinga og lækna) sem hafa átt þátt í að mistök voru gerð. Umræða og aðgerðir varðandi mistök og óvænt atvik hefur oftar beinst að því að leita að blóraböggli í stað þess að skoða ferlið í heild sinni og finna samverkandi þætti. Það er rík hefð fyrir því innan læknisfræði og hjúkrunar að gera einstaklinginn ábyrgan fyrir þeirri þjónustu sem hann veitir. Tilfinning um ábyrgðarskyldu meðal hjúkrunarfræðinga og lækna er rík. Því hefur leitin að blóraböggli lítið verið gagnrýnd af þessum stéttum hingað til. Hins vegar eru þessar áherslur á ábyrgðarskyldu einstaklingsins ekki vænlegar til þess að fyrirbyggja mistök eða bæta skráningu mistaka á heilbrigðisstofnunum. Erlendar rannsóknir benda til að minna en 5% mistaka og óvæntra atvika séu tilkynnt (Maddox o.fl., 2001). Tregða starfsmanna að skrá mistök er vafalítið af margvíslegum toga. Ef til vill óttast þeir um eigin hag eða orðspor sinnar deildar. Enn aðrir draga í efa notagildi atvikaskráningar ef starfsmennirnir sjálfir fá ekki upplýsingar til baka úr gagnagrunninum um t.d. rannsókn mistaka og óvæntra atvika og fyrirbyggjandi aðgerðir.

Í skýrslu IOM sem og í málgagni Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JACHO) í Bandaríkjunum eru heilbrigðisstofnanir hvattar til þess að endurskoða þá nálgun og áherslur sem beitt er varðandi aðgerðir og umfjöllun mistaka í meðferð sjúklinga (Bagian o.fl., 2001). Í stað ofuráherslu á ábyrgðarskyldu einstaklingsins og hegningu eða viðurlög honum til handa (punitive and accountability based-systems) er talið árangursríkara að skoða og skilja aðdraganda og orsök mistakanna (systems-level understanding). Markmiðið er að læra af mistökunum og minnka líkur á að þau gerist aftur í stað þess að hafa ábyrgðarskyldu einstaklingsins í brennidepli. Í skýrslunni sem og í grein Bagian o.fl.(2001) er fjallað um atriði varðandi skráningu og meðferð mistaka sem að hluta byggjast á aðferðinum sem beitt er í flugöryggismálum í Bandaríkjunum (National Aeronautics and Space Administration Aviaton Safety Reporting System). Lögð er áhersla á eftirfarandi:

1. Fyrirbygging mistaka og óvæntra atvika í heilbrigðisþjónustu byggist á því að þau mistök, sem gerast og næstum því gerast (near misses), séu skráð og rannsökuð og þeim upplýsingum komið til starfsmanna sem fyrst.

2. Nákvæmar upplýsingar um tíðni mistaka og óvæntra atvika skipta ekki sköpum, heldur er mest um vert að skoða og skilja það ferli sem leiddi til mistakanna, læra af því, setja fram tillögur til úrbóta og kynna starfsmönnum.

3. Til þess að skráning og rannsókn mistaka verði til lærdóms og fyrirbyggi sömu mistök í framtíðinni, er mikilvægt að upplýsingar úr gagnabankanum séu gerðar aðgengilegar sem fyrst eftir að mistökin hafa orðið og rannsókn er lokið, s.s. á vefnum.

4. Þeim sem ætlað er að tilkynna mistök má ekki finnast kerfið vera líklegt til að hegna sér eða sinni deild/vinnustað (non-punitive) fyrir það að tilkynna mistökin.

5. Tilkynning mistaka er gerð undir nafnleynd.

6. Æskilegt er að þverfaglegt teymi rannsaki mistökin og óvænt atvik.

7. Tilkynning mistaka þarf bæði að vera sjálfviljug (voluntary) og fyrirskipuð (mandatory). Gott upplýsingaflæði frá gagnabankanum til starfsmanna eykur líkur á sjálfviljugum tilkynningum.

8. Tilkynningar skulu bæði ná til mistaka sem hafa orðið, sem og mistaka sem næstum því verða.

Æskilegt er að unnið sé eftir ákveðnum verklagsreglum við meðferð mistaka og óvæntra atvika þar sem; (a) fram kemur hver stýrir eða samhæfir aðgerðir þegar mistök eða óvænt atvik verða, (b) fram kemur hverjir koma að rannsókn á atvikinu, (c) einstaklingar með þekkingu á aðstæðum greina orsakir og samverkandi þætti, (d) sjúklingum og aðstandendum eru veittar upplýsingar, (e) úrbætur og fyrirbyggjandi aðgerðir eru settar fram, (f) fram kemur hvernig og hvenær upplýsingum um afdrif mála er komið áfram til starfsmanna. Í verklagsreglunum er einnig skilgreindur og tilnefndur stuðningur/stuðningsaðili við þá sem valda eða verða fyrir mistökum (starfsmenn, sjúklingar, aðstandendur). Stuðningur við starfsmenn felur í sér (a) mat á þörf starfsmannsins fyrir leyfi frá vinnu strax eða síðar, (b) mat á þörf fyrir sérhæfðan stuðning og ráðgjöf frá s.s. geðhjúkrunarfræðingum, geðlækni, sálfræðingi, presti, (c) ráðgjöf og stuðning ef starfsmaður þarf að skila skriflegri skýrslu sem og ef úr verður dómsmál, (d) aðstoð við starfsmann við að fá upplýsingar um framvindu og afdrif rannsóknar sem og um þolendur mistakanna þegar það á við. Enn fremur að undirbúa endurkomu starfsmanns til vinnu á ný og að meta þörf fyrir langtímastuðning.

 

 

Lokaorð

 

Á tímum samdráttar og endurskipulagningar í heilbrigðiskerfinu, þegar jafnframt er krafist gæðaþjónustu, verður sífellt mikilvægara að skoða með gagnrýnum huga starfsumhverfi og skipulag þjónustunnar með tilliti til mistaka sem geta orðið. Duldar hættur í vinnuumhverfi og skipulagi þjónustunnar eru ekki einungis dauðans alvara fyrir sjúklinga heldur geta þær eyðilagt faglega og persónulega framtíð þess starfsmanns sem í hlut á.

 

Þakkir: Anna Gyða Gunnlaugsdóttir, Laura Sch.Thorsteinsson og Nanna Friðriksdóttir fá bestu þakkir fyrir yfirlestur og gagnlegar ábendingar.

Greini var áður birt í Tímariti íslenskra hjúkrunarfræðinga 1. tbl. 79. árg. 2003 41

 

Heimildaskrá

Bagian, J.P., Lee, C., Gosbee, J., DeRosier, J., Stalhandske, E., Eldridge, N., Williams, R., og Burkhardt, M. (2001). Developing and deploying a patient safety program in a large health care delivery system: You can´t fix what you don´t know about. Journal on Quality Improvement, 27(10), 522-532.

Blendon, J., DesRoches, C.M., Brodie, M., Benson, J.M., Rosen, A.B., Schneider, E., Altman, D.E., Zapert, K., Hermann, M.J., og Steffenson, A.E. (2002). Views of practicing physicians and the public on medical errors. New England Journal of Medicine, 347(24), 1933- 1940.

Cho, S.H. (2001). Nurse staffing and adverse patient outcomes: A systems approach. Nursing Outlook, 49(2), 78-85. Curtin, L.L. (2000). Hot issues in health care: Safety, quality, and professional discipline. Seminars for Nurse Managers, 8(4), 239-242.

Eitt til tvö dauðsföll á ári vegna lyfjamistaka (2003, 19. janúar). Morgunblaðið, 32.

Kohn, L.T., Corrigan, J.M.,og Donaldson, M.S. (ritstj.) (2000). To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press.

Læknalög nr. 53/1988.

Maddox, J.P., Wakefield, M., og Bull, J. (2001). Patient safety and need for professional and educational change. Nursing Outlook, 49(1), 8-13.

Medical Errors: Hospitals making effort to improve patient safety. (2002, 2. desember). Health & Medicine Week, 30. Needleman, J., Buerhaus, P., Mattke, S., Stewart, M., og Zelevinsky, K. (2002). Nursestaffing levels and the quality of care in hospitals. New England Journal of Medicine, 346(22), 1715-1722.

Pilcher, T., og Odell, M. (2000). Position statement on nurse-patient ratios in critical care. Nursing Standard, 15(12), 38-41.

Phillips, D.P., og Bredder, C.C. (2002). Morbidity and mortality from medical errors: An increasingly serious public health problem. Annu. Rev. Public Health, 23, 135-150