Ný meðferð við MS

Meðferð við MS má í grófum dráttum skipta í þrennt: 1. Fyrirbyggjandi meðferð við köstum og versnun sjúkdómsins. 2. Sterameðferð við köstum. 3. Meðferð við ýmsum þeim einkennum sem MS sjúklingar finna fyrir eins og verkjum, aukinni vöðvaspennu, blöðrueinkennum og þreytu.  Hér á eftir ætla ég að ræða frekar um fyrirbyggjandi meðferðina og þá einkum um nýja meðferð með natalizumab eða Tysabri eins og sérlyfið heitir hér á landi og í Evrópu.

  Eins og flestum lesendum MS blaðsins er kunnugt hefur á undanförnum árum verið til fyrirbyggjandi meðferð með interferon beta lyfjum (Avonex, Betaferon, Rebif) og glatiramer acetat eða Copaxone. Samkvæmt rannsóknum draga þessi lyf úr kastatíðni sem nemur um 30 % og draga líka að einhverju leyti úr þeirri fötlun sem MS sjúkdómurinn getur haft í för með sér. Á það ber að líta að niðurstöður lyfjarannsókna eru niðurstöður á hópum og því ekki sjálfgefið að heimfæra þær á einstaka sjúklinga. Almenn ályktun af notkun þessara lyfja er þó sú að þau gagnast sjúklingum misjafnlega.  Í sumum tilvikum gagnast þau ágætlega og halda köstum niðri. Aðrir þola meðferðina ekki vel og hætta því notkun. En það er líka ljóst að meðferð með þessum lyfjum dugir skammt hjá mörgum sjúklingum; þrátt fyrir notkun þeirra heldur sjúkdómsvirknin áfram, sjúklingarnir fá köst og þeim versnar. Það eru því góðar fréttir, og þá ekki síst fyrir þennan hóp sjúklinga, að nú er komið á markað nýtt lyf sem dregur meir en fyrrgreind lyf úr tíðni kasta og sjúkdómsvirkni hjá MS sjúklingum. Þetta lyf er natalizumab.

  Þótt orsök MS sé ekki kunn er nokkuð víst að truflun er í ónæmiskerfi MS sjúklinga og afleiðing hennar meðal annars sú að umbreytt hvít blóðkorn ráðast á og skemma  myelinslíður sem umlykja taugaþræði og eru starfsemi þeirra mikilvæg. Einkenni þau sem sjúklingar finna fyrir fara eftir því hversu mikil þessi truflun er og hvar hún er í heila og mænu sjúklinga; skemmd á einum stað þarf ekki að valda neinum einkennum, skemmd annars staðar getur valdið miklum einkennum. Til að valda skaða þurfa umbreyttu hvítu blóðkornin að komast út úr æðum sjúklings og berast áfram til taugaþráðanna. Natalizumab heftir þessa för hvítu blóðkornanna og varnar því að þau komist út fyrir æðarnar. Skildu einhver þeirra sleppa út fyrir æðarnar getur lyfið eytt þeim þar áður en þau ná að taugaþráðunum. Þannig er talið að natalizumab  hefti för hinna skaðlegu blóðkorna og komi í veg fyrir þann skaða sem þau hefðu ella valdið.

 

 Aðalrannsóknin sem staðfest hefur góðan árangur natalizumabs við MS er svo kölluð AFFIRM rannsókn en hún var gerð á 942 MS sjúklingum sem allir höfðu kastaform sjúkdómsins og fengið að minnsta kosti eitt kast síðustu 12 mánuðina áður en rannsóknin hófst. 627 sjúklingar fengu natalizumab í æð á 4 vikna fresti en 315 fengu lyfleysu. Að tveim árum liðnum kom í ljós mun minni sjúkdómsvirkni hjá fyrrgreinda hópnum. Í samanburði við lyfleysu fengu natalizumab-sjúklingarnir 68% færri köst, og voru með 83% færri nýjar segulskærar breytingar á T2 myndum og 92% færri nýjar skuggaefnishlaðandi breytingar við segulómun (skuggaefnis-

upphleðsla er almennt talin benda til virkrar bólgu). Einnig kom í ljós að hjá natalizumab-hópnum voru 42 % minni líkur á langvinnum einkennum eða fötlun metið með FDSS skala, en þar er mjög tekið mið af göngugetu sjúklinga.

 

 Með ofangreint í huga er ljóst að komið er fram lyf sem tekur fyrri fyrirbyggjandi lyfjum fram hvað árangur við MS varðar. Árangur lyfs er þó ekki það eina sem taka þarf tillit til við mat á gagnsemi þess. Aukaverkanir og skaðleg áhrif þarf líka að vega og meta. Vegna góðs árangurs af natalizumab-meðferð leyfði bandaríska lyfjastofnunin notkun þess í nóvember 2004. Skömmu síðar var notkun þess hins vegar stöðvuð þar eð orðið hafði vart hættulegra aukaverkana við notkun þess.  Þrír sjúklingar, þar af tveir MS sjúklingar sem fengið höfðu meðferð með bæði natalizumab og interferon beta 1a (Avonex), fengu hættulega veirusýkingu sem veldur skemmdum í hvíta efni heilans (á ensku kallað PML eða progressive multifocal leukoencephalopathy). Þetta leiddi til þess að farið var vel yfir öll þau gögn og alla þá reynslu sem til var af natalizumab-gjöf fram til þessa tíma. Engin önnur tilvik af PML komu í ljós og því var notkun natalizumabs aftur leyfð árið 2006 með því skilyrði að um einlyfjameðferð væri að ræða. Natalizumab á því ekki að gefa með öðrum fyrirbyggjandi lyfjum við MS eða öðrum lyfjum sem veikja ónæmiskerfi l&iacu te;kamans. Sterameðferð við köstum er þó talin í lagi. Í janúar 2008 hafði natalizumab-gjöf hafist hjá rúmlega 30.000 sjúklingum án nokkurra nýrra PML tilvika.

 

 Hvaða sjúklingar fá þá natalizumab? Reglurnar sem um það gilda grundvallast á þeirri vísindalegu þekkingu sem fyrir liggur og vitnað var til hér að ofan. Í sem stystu máli er Tysabri ætlað til notkunar hjá sjúklingum með virkan kastasjúkdóm. Ábendingunni (eða ástæðu notkunar svo notað sé almennara orðalag) er skipt í tvennt:

A: Sjúklingar sem eru á eða reynt hafa önnur fyrirbyggjandi lyf, þ.e. hafa virkan sjúkdóm þrátt fyrir fyrirbyggjandi meðferð með Copaxone, Avonexi, Betaferoni eða Rebif.  Sjúkdómur telst virkur ef sjúklingur hefur fengið a.m.k. eitt MS-kast á síðustu 12 mánuðum ásamt dæmigerðum breytingum á segulómskoðun.

B: Sjúklingar sem ekki hafa reynt önnur fyrirbyggjandi lyf, en eru með hratt  vaxandi alvarlegan sjúkdóm sem markast af tveimur eða fleiri fatlandi köstum á síðustu 12 mánuðum, og aukningu í breytingum á segulómskoðun.

  Gjöf natalizumabs gengur yfirleitt vel og aukaverkanir ekki miklar eða tíðar, þær helstu eru höfuðverkur, þreyta, sýkingar ógleði og liðverkir. Þó geta komið fram ofnæmisviðbrögð hjá allt að 4% sjúklinga, þar af koma fram bráðaofnæmisviðbrögð hjá minna en 1% . Ofnæmisviðbrögðin eru algengari í fyrstu skiptin sem lyfið er gefið. Natalizumab er ekki ætlað til notkunar hjá þunguðum konum og ekki hjá sjúklingum með veiklað ónæmiskerfi eða illkynja sjúkdóm.

  Þótt árangur af natalizumabi sé góður og betri en annarra lyfja geta sjúklingar sem það fá engu að síður fengið ný MS-einkenni eða köst. Í slíkum tilvikum er tekið á þeim einkennum eins og áður hefur tíðkast. Vegna þeirra hættulegu tilvika sem komið hafa fram um PML sjúkdóminn, og áður er minnst á, þurfa sjúklingar og heilbrigðisfólk þó að halda vöku sinni. Það sem er einkennandi við þann sjúkdóm og aðgreinir hann frá MS er að einkenni byrja smám saman og halda áfram en ganga ekki yfir eins og er dæmigert fyrir MS kast. Einkennin geta t.d. verið hægfara lömun í annarri líkamshliðinni, skerðing á sjónsviði til annarrar hliðarinnar, hegðunar- og  taltruflanir. Engin sérhæfð meðferð er til við PML en vakni grunur um þann sjúkdóm er mikilvægt að hætta eða fresta frekari natalizumab-gjöf. Til hjálpar við greiningu er hægt að beita bæði segulómun og mænuvökvarannsóknum.

  Á Íslandi er natalizumab einungis gefið á taugadeild Landspítalans í Fossvogi. Þyki ástæða til þeirrar meðferðar taka læknar deildarinnar að höfðu samráði við taugalækni sjúklings ákvörðun um gjöf þess. Áður en meðferð er hafin kemur sjúklingur til skoðunar og viðtals við lækni og hjúkrunarfræðing taugadeildar þar sem farið er yfir almenna heilsufarssögu sjúklings, greiningu og gang MS sjúkdóms hans, gefnar upplýsingar um natalizumab, gagnsemi þess og aukaverkanir. Auk þess er við það miðað að til sé nýleg segulómun af höfði og mænu sjúklings, teknar eru blóðprufur og sjúkraþjálfari metur og skráir göngugetu sjúklings. Natalizumab er gefið með fjögurra vikna millibili sem innrennsli í æð, sjálf gjöfin tekur um eina klukkustund en fylgst er með sjúklingnum næstu 1-2 klukkustundir með tilliti til hugsanlegra ofnæmisviðbragða.

  Meðferð með natalizumab hófst á Íslandi um miðjan janúar síðast liðinn. Nú um miðjan apríl hafa 21 MS sjúklingur fengið lyfið.  Meðferðin hefur gengið vel, aukaverkanir eru fáar og vægar með þeirri undantekningu að meðferð hefur verið hætt hjá einum sjúklingi vegna ofnæmisviðbraða. Eins og við interferon beta og glatiramer acetat meðferð þá eru tímamörk natalizumab-meðferðar ekki tiltekin. Að sinni verður henni haldið áfram sé talið að hún skili árangri. Fyrir upphaf meðferðar er sótt um leyfi fyrir henni til deildar lyfjamála á Landspítala. Í byrjun er það leyfi gefið til 12 mánaða og reiknað með því að þá fari fram endurmat og afstaða tekin til þess hvort meðferðinni skuli hætt eða haldið áfram.

 

  Það er ekki létt að greinast með MS sjúkdóm, hann er ekki síst sjúkdómur ungs fólk og vekur því oft upp kvíða og óöryggi hvað framtíð og áform varðar. Byrgðin sem lögð er á herðar MS sjúklinga er þó léttari í dag en áður. Nú er til meðferð með mismunandi lyfjum sem skila sannanlegum árangr i gegn köstum og ágangi sjúkdómsins. Nú síðast hefur natalizumab bæst í þennan flokk og vonandi að engar þær aukaverkanir eða hættur komi upp sem skerði eða komi í veg fyrir áframhaldandi notkun þess.

Haukur Hjaltason taugalæknir við taugadeild Landspitalans í Fossvogi.

Grein þessi birtist fyrst á í  MeginStoð, blaði MS-FÉLAGSINS, 1.tbl., 2008.