Sjúklingatryggingar

– Þáttaskil í sögu neytendaverndar á Íslandi –

Löngum hefur það verið svo hér á landi, eins og raunar víðast annars staðar, að sjúklingur, sem orðið hefur fyrir tjóni á heilsu sinni í tengslum við meðferð á sjúkdómi, hefur jafnaðarlega ekki átt rétt til skaðabóta nema sjúklingurinn hafi getað sannað að tjónið verði rakið til sakar annars manns. Með sök er í skaðabótarétti átt við gáleysi eða ásetning. Auðvitað getur sjúklingur þó orðið fyrir heilsutjóni við sjúkdómsmeðferð án þess að þessum skilyrðum skaðabótaréttar um sök sé til að dreifa. Í öðrum tilvikum eru líkur á sök. Er þá langoftast um að ræða einhvers konar gáleysi, sem birtist í óvarkárni, gleymsku, vanrækslu eða einskærum mistökum. Oft getur þó verið örðugleikum bundið að sanna þessa sök hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmanns, og þar með skaðabótaskyldu hans eða þeirrar stofnunar, sem hann vinnur hjá. Á árinu 1989 voru gerðar breytingar á almannatryggingalögum á þann veg, að nokkur réttur til bóta gat skapast hjá Tryggingastofnun ríkisins vegna heilsutjóns, sem sjúklingur varð fyrir á sjúkrastofnun vegna læknisaðgerða og mistaka starfsfólks. Bæði bótasvið og bótafjárhæðir voru þó fremur takamarkaðar skv. þessum ákvæðum almannatryggingalaganna.

Þróun sjúklingatryggingar og sérkenni

Á síðustu áratugum hafa verið teknar upp og þróaðar á hinum Norðurlöndunum mjög sérstök bótaúrræði fyrir sjúklinga, sem lítt eða ekki þekkjast í öðrum ríkjum. Eru það svonefndar sjúklingatryggingar. Lög um sjúklingatryggingu voru samþykkt á Alþingi s.l. vor, og komu þau til framkvæmda 1. janúar 2001. Sú löggjöf er að norrænni fyrirmynd, einkum þó danskra laga. Lögin um sjúklingatryggingu hér á landi ganga þó að sumu leyti lengra en þau dönsku, því í Danmörku njóta þeir sjúklingar einir góðs af sjúklingatryggingu sem hafa verið til meðferðar hjá opinberum heilbrigðisstofnunum. Hér á landi er gildissvið sjúklingatryggingar hins vegar látið ná til heilbrigðisþjónustu almennt, þ.e. bæði sem veitt er á opinberum sjúkrahúsum og stofnunum annars vegar og hins vegar af sjálfstætt starfandi heilbrigðisstéttum og einkareknum stofum og stofnunum. Höfuðsérkenni hinna norrænu sjúklingatrygginga felst í því að sjúklingur, sem orðið hefur fyrir heilsutjóni, öðlast rétt til skaðabóta, þótt enginn hafi valdið tjóninu á saknæman hátt. Sjúkrastofnanir og heilbrigðisstarfsmenn geta þannig bakað sér bótaskyldu án þess að tjónið verði rakið til mistaka eða óvarkárni heilbrigðisstétta. Hér er um að ræða það sem á lagamáli kallast hlutlæg ábyrgðarregla eða skaðabótaábyrgð án sakar. Flestum okkar eru þessar reglur ekki með öllu ókunnar, því skaðabótaábyrgð ökumanna bifreiða á tjónum, sem þeir valda í akstri, byggist á sömu sjónarmiðum skv. ákvæðum umferðarlaga.

Gildissvið sjúklingatryggingar

Hér á eftir fer örstutt yfirlit ásamt nokkrum skýringum um helstu efnisatriði reglna um sjúklingatryggingu, þ.e. laga nr. 111/2000 og reglugerðar nr. 763/2000, sem sett hefur verið lögunum til fyllingar. Einungis verður stiklað á stóru.

Hvaða sjúklingar falla undir trygginguna?

Rétt til bóta eiga þeir sjúklingar, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, hvort sem er innan sjúkrahúss eða utan. Látist sjúklingur, eignast einnig þeir rétt til bóta, sem hann hafði á framfæri sínu. Meginreglan er því, að heilbrigðisþjónustan hafi verið veitt á Íslandi, eigi sjúklingur að falla undir trygginguna. Sjúklingar sem orðið hafa fyrir tjóni vegna meðferðar erlendis geta þó átt bótarétt, hafi sjúklingur verið þar til meðferðar skv. samþykki svonefndrar siglinganefndar Tryggingastofnunar ríkisins. Undir lögin falla þó ekki einvörðungu „sjúklingar“ í þröngum skilningi þess orðs, heldur og heilbrigðir menn sem gangast undir læknisfræðilega tilraun, gefa vef, líffæri eða blóð.

Til hvaða tjóna tekur tryggingin?

Réttur til bóta skapast, þótt ekki sé unnt að sýna fram á sök hjá þeim, sem meðferð veitti. Tjónið verður þó að öllum líkindum að vera rakið til einhverra eftirtalinna atvika:

  • Ástæða er til að ætla að komast hefði mátt hjá tjóni, ef rannsókn eða meðferð hafði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
  • Tjón hlýst af bilun eða galla í tækjum eða búnaði, sem er notaður við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
  • Að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða meðferðartækni, og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn.
  • Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóma, og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla, sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust.

Sérstaklega er tekið fram, að bætur greiðist ekki úr sjúklingatryggingunni, ef rekja megi tjón til eiginleika lyfs, sem notað er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Hafi tjón orðið vegna skaðlegra eiginleika lyfja reynir á hinn bóginn á svonefnda skaðsemisábyrgð, og er bótaréttur tjónþola í þessum tilvikum því bærilega tryggur skv. gildandi réttarreglum um skaðsemisábyrgð. Árétta verður, að þótt tjón, sem orðið hefur vegna þess að lyf var haldið ágalla, sé undanskilið í sjúklingatryggingunni, nær undantekningin ekki til þess ef læknir gefur röng eða ófullnægjandi fyrirmæli um lyfjatöku eða starfsfólki verða á mistök við lyfjagjöf. Slík tjón falla skýlaust undir sjúklingatrygginguna.

Fjárhæð bóta

Ákvörðun bótafjárhæðar fer eftir skaðabótalögum. Meginreglan er þó sú, að til að tjón falli undir sjúklingatrygginguna verður það að nema kr. 50 þúsund að lágmarki. Hámark bótafjárhæðar fyrir hvert tjónsatvik er þó kr. 5 milljónir. Þessar fjárhæðaskerðingar eiga þó ekki við um heilbrigða menn sem bíða heilsutjón af læknisfræðilegum tilraunum eða við það að gefa vefi, líffæri eða blóð. Ljóst er, að bótafjárhæðir samkvæmt skaðabótalögum vegna einstakra líkamstjóna getur í alvarlegum tilvikum orðið margfalt hærri en það hámark, sem fellur, á sjúklingatrygginguna, þ.e. kr. 5 milljónir. Þetta þýðir þó engan veginn, að skaðabótaréttur sjúklinga takmarkist við þessa fjárhæð. Það sem upp á kann að vanta, yrði sjúklingurinn hins vegar að sækja til heilbrigðisstofnunar eða heilbrigðisstarfsmanns eftir almennum reglum skaðabótaréttarins. Fer þá að reyna á almenn sjónarmið í skaðabótarétti, eins og hvort tjóni hafi verið valdið með saknæmum hætti, orsakatengsl o.s.frv.

Bótaskyldir aðilar

Allir, sem veita heilbrigðisþjónustu hér á landi, innan stofnana sem utan, geta orðið bótaskyldir, m.a. allar heilsugæslustöðvar, sjúkrahús og aðrar heilbrigðisstofnanir, hvort sem reksturinn er í höndum ríkis, sveitarfélaga eða einkaaðila. Einnig bera bótaábyrgð allir heilbrigðisstarfsmenn sem starfa sjálfstætt og hafa hlotið löggildingu heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra til starfans. Sérstaklega skal bent á, að í þessu sambandi skiptir ekki máli, hvort um það sé að ræða, að Tryggingastofnun taki þátt í greiðslu kostnaðar eða sjúklingur greiði þjónustuna að fullu sjálfur. Löggiltar heilbrigðisstéttir eru fjölmargar, eða alls um 30 að tölu. Þjónusta margra þeirra er ekki greidd af Tryggingastofnun ríkisins, t.d. þjónusta fótaaðgerðarfræðinga, hnykkja og sjóntækjafræðinga. Eigi að síður falla slíkir aðilar undir lögin. Til að sýna fjölbreytnina í heilbrigðisgeiranum skulu hér taldar upp allar heilbrigðisstéttir, sem nú eru löggiltar, og sjúklingatryggingalögin taka því til: Læknar, tannlæknar, sjúkraþjálfarar, hjúkrunarfræðingar, hnykkir, lyfjafræðingar, sálfræðingar, fótaaðgerðarfræðingar, sjúkranuddarar, tannfræðingar, félagsráðgjafar, iðjuþjálfar, ljósmæður, aðstoðarlyfjafræðingar, lyfjatæknar, meinatæknar, sjóntækjafræðingar, sjúkraliðar, þroskaþjálfar, læknaritarar, matarfræðingar, matartæknar, matvælafræðingar, náttúrufræðingar í heilbrigðisþjónustu, næringarfræðingar, næringarráðgjafar, röntgentæknar, sjúkraflutningamenn, talmeinafræðingar, tanntæknar.

Vátryggingarskylda. Hvert skal sjúklingur snúa sér með bótakröfu?

Heilbrigðisstofnanir, sem ríkið á að hluta eða öllu leyti, eru undanþegnar beinni skyldu til að kaupa vátryggingu vegna þeirrar bótaábyrgðar, sem þessar stofnanir bera. Sjúklingi, sem orðið hefur fyrir tjóni á slíkri stofnun og hann telur tjónið bótaskylt skv. sjúklingatryggingunni, ber að snúa sér með bótakröfu sína til Tryggingastofnunar ríkisins. Öllum öðrum, sem starfa í heilbrigðisþjónustu, hvort heldur er um að ræða einstaklinga, stofur eða stofnanir, er skylt að kaupa sér sérstaka vátryggingu, sjúklingatryggingu, hjá vátryggingafélögunum. Hafi sjúklingur því orðið fyrir bótaskyldu tjóni hjá þeim aðilum, ber honum að snúa sér til hlutaðeigandi vátryggingafélags. Ástæða er til að minna sjálfstætt starfandi heilbrigðsstarfsmenn og stjórnendur heilbrigðisstofnana á, að sjúklingatrygging mælir fyrst og fremst fyrir um vissa lágmarksvernd til hagsbóta sjúklingum. Bótaréttur sjúklinga vegna tjóna getur orðið annar og stórum meiri, eins og áður hefur verið drepið á. Fer sá réttur sjúklings eftir almennum reglum skaðabótaréttarins. Það þarf ekki að hafa um það mörg orð, að bótaréttur á hendur t.d. læknum og ýmsum öðrum heilbrigðisstéttum í alvarlegum tjónum gæti í hverju tilviki numið tugmilljónum króna, og þannig teflt fjárhag hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmanna í tvísýnu. Vegna slíkra krafna er unnt að taka sérstakar ábyrgðartryggingar hjá vátryggingafélögum, og ættu sérfræðingar þeirra að geta leiðbeint mönnum frekar í því efni.

Sjúklingatrygging liður í neytendavernd

Á síðustu árum hefur fjölmörgum fag- og/eða sérfræðistéttum verið gert skylt með lögum að taka sérstakar starfsábyrgðartryggingar. Er tilgangur slíkrar löggjafar sá að tryggja neytendum vissan lágmarksrétt, verði þeir fyrir fjártjóni vegna þeirrar þjónustu, sem þeir hafa sótt til þessara aðila. Dæmi um slíkar stéttir eru t.d. lögmenn, endurskoðendur, arkitektar og verkfræðingar. Með sjúklingatryggingunni er í raun verið að lögbjóða eins konar starfsábyrgðartryggingu, sem tryggir neytendum, er eiga samskipti við heilbrigðisstarfsmenn bótarétt, hafi þeir orðið fyrir tjóni vegna þjónustunnar. Frá sjónarhóli neytandans hlýtur þessi löggjöf að teljast afar góð. Honum er tryggður ákveðinn réttur, en getur sótt frekari rétt eftir almennum leiðum, séu skilyrði til þess fyrir hendi. Að ýmsu leyti kemur sjúklingatryggingin heilbrigðisstéttunum sjálfum vel, t.d. læknum. Falli atvik undir sjúklingatrygginguna, skapar það sjúklingi ótvíræðan bótarétt. Skiptir þá ekki máli, hvort um sök einhvers hafi verið að ræða eða ekki. Læknirinn þarf því ekki að grípa til varna, bera af sér sakir og taka jafnvel afdráttarlausa afstöðu gegn sjúklingi sínum. Að þessu leyti geta heilbrigðisstéttir einnig litið á sjúklingatryggingu sem nokkra réttarbót fyrir sig.