Sterk verkjadeyfandi lyf

III. Sterk verkjadeyfandi lyf

Þriðji flokkur slævandi lyfja er sterk verkjadeyfandi lyf. Hið dæmigerða lyf í þessum flokki er morfín. Kódein er náskylt lyf og talsvert notað við lækningar. Morfín er elst allra slævandi lyfja sem nefnd eru í töflu 2 og hið eina (að undanskildu píkrótoxíni) sem unnið er úr náttúrunni (ópíumsvalmúa). Öll hin eru samtengd og framleidd í lyfjaverksmiðjum. Veik verkjadeyfandi lyf eru oft talin vera undirflokkur (flokkur IIIA) sterkra verkjadeyfandi lyfja. Dæmigert lyf í þessum flokki er acetýlsalicýlsýra (magnýl).

Enda þótt morfín og morfínlík lyf hafi oftast mjög kröftuga verkjadeyfandi verkun og geti í stórum skömmtum upphafið nánast hvers konar sársauka er því þó svo varið að eðli sársaukans ræður mestu um hvort eða að hve miklu leyti tiltekið verkjadeyfandi lyf kemur að haldi. Morfín og morfínlík lyf, nú oft kölluð morfínlyf, koma þannig að góðu haldi við verk vegna hjartadreps, beinbrota eða alvarlegra meiðsla. Acetýlsalicýlsýra og lík lyf, nú oft kölluð salílyf, sem hafa oftast verulega bólgueyðandi verkun, hafa jafnframt góða verkun á margs konar verk sem samfara er bólgu, svo og oftast á gallsteina- eða nýrnasteinaverki. Þessi lyf eru því þannig á litið engan veginn veik eða vægt verkandi. Ef sársauki stigmagnast svo sem þekkist við meinvörp er ætíð byrjað með salílyf með eða án morfínlyfja og skammtar morfínlyfja svo auknir smám saman. Salílyf verka í heild lítið á miðtaugakerfið og verða því ekki rædd frekar hér. Paracetamól hefur ekki bólgueyðandi verkun og hefur að ýmsu leyti sérstöðu meðal salílyfja (sbr. töflu 5).

Morfín

Það er unnið úr ópíumsvalmúa sem er ræktaður víða, en einkum í Austurlöndum, s.s. Tyrklandi, Burma, Laos og Tælandi. Ópíumsvalmúi er tvíkynja planta sem myndar toppstæð blóm. Ef skorið er í blómið (fræhúsið) vætlar út hvítur, kvoðukenndur vökvi sem nefnist ópíum. Þegar ópíum þornar verður það brúnleitt og nefnist þá hráópíum. Úr því er unnið ópíum í lyf sem notuð eru við lækningar, þau helstu eru morfín og kódein. Hreint morfín var fyrst framleitt í upphafi 19. aldar og telst það til mestu afreka sem unnin hafa verið í lyfjagerð. Morfín var líklega fyrsta lyfið sem notað var í formi stungulyfs (sprautulyf) á öldinni sem leið.

Heimildir eru um notkun og misnotkun ópíums meira en 2000 ár aftur í tímann. Ópíum var notað sem róandi lyf og svefnlyf eða sem vímugjafi við félagslegar athafnir og þá oftast reykt. Ópíumreykingar breiddust mjög út í Austurlöndum á 18. öld en hafa aldrei náð sérstakri fótfestu í Evrópu eða Ameríku. Í Evrópu var það frekar notað í fljótandi formi (ópíumdropar), m.a. sem róandi lyf og hóstastillandi lyf. Ópíum hefur einnig verið notað í aldaraðir sem hægðastoppandi lyf. Ávani og fíkn í ópíum er því aldagamalt fyrirbæri.

Frá því fyrst var farið var að nota morfín sem stungulyf á öldinni sem leið hefur stöðugt verið reynt að framleiða ný lyf með gagnleg lyfhrif morfíns en án hjáverkana þess, s.s. ávanamyndun. Árangurinn hefur ekki orðið sem skyldi. Ein fyrsta tilraunin í þessa veru var framleiðsla heróíns. Farið var að nota það árið 1898 í þeirri von að það ylli síður ávana og fíkn en morfín en væri jafngott verkjadeyfandi lyf. Hins vegar hefur komið á daginn að heróin veldur oftar ávana og fíkn en það og er einnig mun kröftugra verkjadeyfandi lyf (í mg talið) en morfín. Vellíðunarástand eftir heróin kemur bæði fyrr og er kröftugra en eftir morfín og það er meginástæðan fyrir því að óhlutvandir menn sjá sér hag í að breyta morfíni í heróín og dreifa því með ólögmætum hætti.

Önnur þekkt morfínlyf eru petidín og metadón. Þau eru bæði framleidd í lyfjaverksmiðjum. Petidín hefur fáa kosti umfram morfín. Metadón er að mestu sambærilegt við morfín og ef til vill myndast síður ávani og fíkn í það en morfín. Sama gildir um þol, og fráhvarfseinkenni eru vægari. Metadón er virkara en morfín við inntöku en við klíníska notkun skiptir það ekki máli. Metadón hefur verið notað við meðferð heróínfíkla.

Auk verkjadeyfandi verkunar hefur morfín róandi og svefnframkallandi verkun svo og hóstastillandi og hægðastoppandi verkun. Gefið í allstórum skömmtun í æð lækkar morfín blóðþrýsting er kemur að gagni við meðferð á lungnabjúg við hjartabilun. Verkjadeyfing eftir morfín er sérhæft fyribæri og er áberandi eftir skammta sem slæva miðtaugakerfið að öðru leyti lítið. Í venjulegum skömmtum dregur morfín þannig lítið eða ekkert úr öðrum skynjunum, nema hugsanlega sjón. Morfín í hæfilegum skömmtum deyfir nánast hvers kyns sársauka. Það má eftir atvikum nota til inntöku, innstungu eða í endaþarm.

Tafla 3

Lyfhrif (verkanir) morfíns
1. Verkjadeyfandi verkun

Nánast alls konar verkir, þó síst taugasársauki (sársauki vegna taugaskemmda). Er bundin við mænu, heilastofn og milliheila og að einhverju leyti heilabörk. Felur einnig í sér minni viðbrögð við sársauka. Margs konar íkomustaðir og mismunandi skammtar.

2. Hægðastoppandi verkun

Er bundin við nær allan meltingarveginn (verkun á maga og þarma) og einnig að nokkru við miðtaugakerfið. Mjög öflug verkun. Er oft hjáverkun. Litlir skammtar um munn. Venjulega notuð afbrigði af morfínlyfjum með tiltölulega hreina verkun á þarma.

3. Hóstastillandi verkun

Er bundin við heilastofn en er ekki vel skýrð. Mjög öflug verkun. Oft eru notuð afbrigði morfínlyfja með meira eða minna hreina verkun á hósta. Litlir skammtar um munn.

4. Æðavíkkandi verkun

Er væntanlega bundin við taugafrumur í mænu eða heilastofni. Gagnast við lungnabjúg vegna hjartabilunar. Getur verið hjáverkun. Stórir eða frekar stórir skammtar gefnir í æð.

Algengustu hjáverkanir morfíns eru klígja eða uppsala, sljóleiki og vanlíðan auk vellíðunar. Auk þess telst hægðastoppandi verkun morfíns oft til hjáverkana. Önnur algeng hjáverkun lyfsins er hömlun á öndun. Jafnvel eftir gjöf venjulegra verkjadeyfandi skammta hefur morfín greinilega hamlandi verkun á öndum og dauði af völdum morfíns og morfínlyfja er nær alltaf af völdum öndunarlömunar sem er bundin við stjórnstöðvar öndunar í mænukólfi og heilabrú. Naloxón nefnist morfínandefni sem upphefur verkanir morfíns og nota má við morfíneitranir. Það hefur sjálft litla sem enga verkun.

Þol er oftast mikið gegn flestum verkunum morfíns; þó ekki gegn hægðastoppandi verkun þess. En þol er mjög mikið gegn hamlandi verkun morfíns á öndun. Morfínfíklar þola þannig léttilega stóra morfínskammta sem væru banvænir venjulegu fólki. Ef morfín hefur verið tekið lengi eru fráhvarfseinkenni venjulega heiftarleg. Þau byrja eftir 8-12 klst. frá því að lyfið var síðast tekið og ná hámarki eftir 2-3 sólarhringa. Fráhvarfseinkenni hverfa nánast strax ef morfín eða morfínlíkt lyf er tekið í hæfilegum skömmtum. Fráhvarf morfíns er nær aldrei lífshættulegt, öfugt við fráhvarf róandi lyfja og svefnlyfja sem eru krampastillandi, og meðal fráhvarfseinkenna eftir þau er flogafár, sem getur leitt til dauða. Morfín þurrkar upp flesta útkirtla og veldur þannig m.a. munnþurrki. Það hamlar yfirstjórn kynhormóna í milliheila og heiladingli og dregur þannig úr frjósemi og kynhvöt. Áhrif á leg eru flókin, en talið er að morfín dragi úr hríðum og seinki fæðingu. Morfín og morfínlyf valda ekki eiginlegum fósturskemmdum en auka hættu á fósturláti og fæðingu fyrir tímann. Fráhvarfseinkenni eru vel þekkt hjá nýburum morfínfíkinna kvenna.

Fyrir um 30 árum vissu menn lítið um verkunarhátt morfíns. Að vísu var vitað að morfín hefði verkjadeyfandi verkun sem væri bundin við miðtaugakerfið, og verkunin væri tengd stöðum í miðheila og milliheila. Enn fremur var vitað að morfín verkaði mjög á mænu, mænukólf og heilabrú (sbr. öndunarlömun). Á grundvelli síðari rannsókna hefur mátt staðfesta að morfín og morfínlyf verka á sérsök viðtæki (þrjár tegundir) í miðtaugakerfinu (og utan þess) ásamt eða í stað peptíða (röð amínósýra), sem þar er venjulega að finna. Við það eykst áverkun á þessi viðtæki (sbr. töflu 5). Af peptíðum þessum, sem kalla má morfínpeptíð, eru þekktar þrjár tegundir (endorfín, enkefalín og dýnorfín). Líkur benda til þess að morfín og morfínpeptíð geti hamlað losun flestra boðefna í miðtaugakerfinu og ef til vill aukið losun sumra þeirra, og verkanir morfínlyfja sé til þessa að rekja. Eflaust má einnig rekja langflestar hjáverkanir morfíns til þessa, m.a. fráhvarfseinkenni.

Sýnt er í mynd 7 hvernig talið er að morfín hamli boðum um sársauka í mænu. Í raun er verkun morfíns á boð um sársauka í mænu þó margþættari en sýnt er á myndinni.

Kódein

Lyf þetta er að finna í ópíum eins og morfín. Kódein er miklu veikara verkjadeyfandi lyf en morfín og því aldrei notað sem stungulyf við miklum verkjum. Kostir þess eru að það er tiltölulega virkt við inntöku (sennilega vegna þess að það umbrotnar í morfín í lifur) og gefst vel í blöndum með veikum verkjadeyfandi lyfjum. Þekktust slíkra lyfjablanda er kódímagnýl, töflur sem innihalda kódein og acetýlsalicýlsýru. Þessi tvö lyf hafa samverkandi verkun á sársauka. Kódímagnýltöflur gagnast best við langvarandi verkjum sem eiga upptök sín í bandvef, m.a. við gigtarsjúkdóma. Önnur yngri lyfjablanda er parkódein (kódein + paracetamól). Kódein hefur einnig umtalsverða hóstastillandi verkun. Það hefur því verið mikið notað í litlum skömmtum eða afbrigði þess til þess að draga úr hósta, einkum í mixtúrum, ekki síst handa börnum. Hjáverkanir eftir töku kódeins eru tiltölulega fáar og vægar. Ávani og fíkn í kódein er mjög sjaldgæf og þekkist varla nema eftir töku lyfsins í fljótandi formi.

Fentanýl er mjög öflugt morfínlyf (m.a. notað í plástrum) og tramadól er nýlegt morfínlyf sem líkist kódeini að verkunum.

Birt með góðfúslegu leyfi Fræðslumiðstöðvar í fíknivörnum