Svefnlyfjameðferð

Svefnlyf eru mikið notuð og stundum er því haldið fram að of fljótt sé gripið til þeirra við meðhöndlun svefntruflana og ekki nægjanlega reynt að komast að orsök vandans eða of lítil áhersla lögð á að reyna svefnráð.

Sú verkun sem leitað er eftir við gjöf svefnlyfja er að stytta sofnunartíma, fækka uppvöknunum að nóttu og að lengja heildarsvefntíma. Einnig er eftirsóknarvert að lyfið verki fljótt og að úskilnaður þess úr líkamanum sé það hraður að áhrifa þess verði sem minnst vart næsta dag. Æskilegt er að lyfið hafi sem minnst áhrif á uppbyggingu svefns og hlutfall svefnstiga þannig að sá svefn sem fæst við notkun lyfsins sé sem eðlilegastur. Þá er hér sem ávallt mikilvægt að lyfið sé án hættulegra aukaverkana og laust við ávanahættu. Í stuttu máli má segja að ekkert svefnlyf hefur enn komið á markað sem uppfyllir til hlítar öll þessi skilyrði svo sannað sé.

Enginn vafi er á að svefnlyf geta hjálpað, sérstaklega við að rjúfa vítahring svefnleysis. En hafa ber í huga að langvarandi notkun er oftast gagnslaus og getur verið skaðleg. Talið er að eftir u.þ.b. mánaðar stöðuga notkun flestra svefnlyfja séu áhrif þeirra á svefn orðin hverfandi. Erfitt getur verið að hætta við svefnlyf vegna fráhvarfseinkenna sem koma þegar notkun þeirra er hætt. Fráhvarfseinkenni lýsa sér í kvíða og að erfiðara verður að sofna, svefninn verður óvær og sundurslitinn og styttri en venjulega. Miklar draumfarir og martraðir geta einnig gert vart við sig. Fráhvarfseinkenni geta varðað dögum jafnvel vikum saman. Þetta verður þess valdandi að einstaklingurinn telur sig ekki geta sofnað eða sofið án svefnlyfja.

Til að forðast ávanahættu svefnlyfja er mikilvægt er að leggja áherslu á tímabundna notkun svefnlyfja við upphaf meðferðar (1-3 vikur) og ráðleggja sjúklingi að taka lyfin eftir þörfum, í minnsta virka skammti og sem stystan tíma samfellt. Rétt er að læknir ávísi litlu magni lyfja í einu og endurmeti árangur meðferðar eftir 2-3 vikur.

Útskilnaður lyfja getur verið hægari hjá eldra fólki og því hættara við aukaverkunum, því er rétt að gefa fólki eldra en 65 ára helming af venjulegum skammti.

Við notkun svefnlyfja er mikilvægt að hugsa vel út í verkunarmynstur lyfjanna. Langverkandi svefnlyf, geta safnast fyrir í blóði og gefið dageinkenni t.d. sljóleika, syfju, skert jafnvægi, aukið fallhættu einkum hjá eldra fólki og minnkað aksturshæfileika. Stuttverkandi svefnlyf af flokki bensodíazepín geta valdið minnistruflunum, auk þess sem aukin ávanahætta og fráhvarfseinkenni er við notkun þeirra. Sum lyf sem notuð eru sem svefnlyf geta haft alvarlegar og jafnvel óafturkræfar aukaverkanir (þunglyndislyf, sefjandi lyf).

Önnur lyf sem tekin eru samtímis svefnlyfjum geta haft áhrif á niðurbrot svefnlyfja og á þann hátt lengt mikið þann tíma sem svefnlyfið er að verka. Því er nauðsynlegt að lækni sé kunnugt um öll lyf sem sjúklingur tekur áður en svefnlyfjanotkun hefst eða ef lyfjameðferð breytist.

Lyf úr ýmsum lyfjaflokkum hafa í gegnum tíðina verið notuð sem svefnlyf. Hafa menn þá notfært sér róandi og svæfandi verkun þeirra til að bæta svefntruflanir sjúklings. Hér að neðan er getið helstu lyfjaflokka sem notuð eru í þessum tilgangi.

Helmingunartími, líkur á dageinkennum og skammtastærðir fyrir aldraða hjá helstu benzodíazepínum, sem notuð eru sem svefnlyf, ásamt zopiclonum og zolpidemum.

Benzodíazepín

Úr þessum flokki lyfja koma algengustu svefnlyfin. Þau stytta sofnunartíma, fækka uppvöknunum og lengja heildarsvefntíma nokkuð. Rétt er þó að geta þess að lenging heildarsvefntíma er styttri en flestir gera sér í hugarlund, því hér er einungis um að ræða innan við hálftíma lengingu en ekki marga klukkutíma eins og ýmsir hafa eflaust álitið. Við svefnmælingar sést að þessi lyf minnka hlutfall djúpsvefns (Non-REM svefn, stig 3 og 4) og nokkuð draumsvefns (REM-svefn). Yfirleitt líkar sjúklingum mjög vel við svefnlyf úr þessum flokki og kostur er að löng reynsla er komin af notkun þeirra.

Þessi lyf hafa mjög mismunandi verkunarlengd, sem er mikilvægt að hafa í huga þegar kemur að aukaverkunum, einkennum daginn eftir, fráhvarfseinkennum og ávanahættu, en skammtastærðir eiga þar líka hlut að máli. Í töflu 1 er sýndur helmingunartími helstu benzódíazepína sem notuð eru sem svefnlyf ásamt zopiclone og zolpidem (tafla 1). Helmingunarími er sá tími sem þarf til að minnka magn lyfs um helming í blóði og segir því mikið um hversu lengi lyfið hefur verkun í líkamanum.
Eldri gerðir benzódíazepína sem notaðar hafa verið sem svefnlyf eru flestar langvirkandi.
Langverkandi benzodíazepín geta safnast fyrir í blóði og gefið dageinkenni t.d. sljóleika, syfju, skert jafnvægi, aukið fallhættu, einkum hjá eldra fólki og minnkað aksturshæfileika. Þegar þessir ókostir urðu ljósir var gripið til þess að framleiða stuttverkandi lyf úr þessum lyfjaflokki. Þótti það vænlegt að verkun lyfsins væri að mestu horfin að morgni, en í ljós koma að stuttverkandi benzodíazepín geta valdið minnistruflunum, jafnvel hjá ungu hraustu fólki, auk þess sem meiri ávanahætta er af stuttverkandi en langverkandi benzodíazepínum og fráhvarfseinkenni eru meiri við notkun þeirra.

Ávanahætta er af öllum lyfjum í þessum flokki og eykst hún eftir því sem lyfið hefur verið notað lengur, stærri skammtar hafa verið notaðir og því stuttvirkara sem lyfið er. Mjög erfitt getur verið að venja fólk af þessum lyfjum og geta fráhvarfeinkenni varað vikum saman og lýsa sér m.a. í kvíða, óróleika, svefnleysi og martröðum.

Zopiclone og zolpidem

Nýrri gerðir svefnlyfja eru af ofanskráðum flokki lyfja. Þau bindast sömu viðtækjum í heila og verka á svipaðan hátt á svefn og benzodíazepín, en hafa minni áhrif á uppbyggingu svefns. Hagstæðari verkunarlengd og fáar hættulegar aukaverkanir hafa gert þau að kjörlyfjum við meðhöndlun svefntruflana. Hafa ber þó í huga að mun styttri reynsla er af notkun þessara lyfja en benzodíazepína. Sömu varúðar skal því gætt varðandi ávanahættu og aukaverkanir eins um benzodíazepín væri að ræða þar til tíminn leiðir annað í ljós.

Tafla 1

Virkt efni Helmingunartími í klst. (virk niðurbrotsefni) Uppsöfnun við daglega notkun Heppilegir skammtar fyrir eldra fólk (mg) Hætta á áhrifum næsta dag Virk niðurbrotsefni Dæmi um sérlyf
Nitrazepam 18-36 já, mikil 2,5 nei Mogadon, Dumolid
Flunitrazepam 13-19 já, mikil 0,5 Rohypnol, Rópan, Flúnítrazepam
Díazepam 21-37 já, mikil 2,5 Díazepam LÍ, Díazepam OFStesolid, Valíum
Oxazepam 10 óveruleg 10 nei nei Sobril, Serepax
Tríazolam 2-4 engin 0,125 nei nei Tríon, Halcion, Triazolam NM Pharma
Flurazepam 2-3 (50-100) já, mikil 15 Dalmadorm
Zopiclonum 4-6 nei 3,75 nei nei Imovane, Sovel, Zopiklon NM Pharma
Zolpidemum 1-3 nei 5 nei nei Stillnoct

Ofnæmislyf

Ofnæmislyf af flokki antihistaminica hafa í gegnum tíðina mikið verið notuð sem svefnlyf. Einungis eldri gerðir þessara lyfja, eins og prómetazin (t.d. Phenergan) og hydroxizinum (t.d. Atarax), sem hafa verkun á miðtaugakerfi, henta sem svefnlyf. Aðalkostur þessara lyfja er að ekki er ávanahætta við notkun þeirra sem gerir þessi lyf að kjörlyfjum þegar meðhöndla skal fíkla. Klínísk reynsla af þessum lyfjum er löng en fáar vísindalegar rannsóknir eru til um verkun þeirra á svefn. Ókostur þessara lyfja er að þau byrja seint að verka, eða eftir u.þ.b. 2 klst. og þarf því að taka þau talsverðu áður en farið er að sofa. Helmingunartími er langur þannig að hætta er á áhrifum daginn eftir í formi þreytu og syfju. Einnig kvartar eldra fólk ekki ósjaldan um pirring í fótum við notkun þeirra.

Þessi lyf eru gefin börnum með svefntruflanir, en valda stundum óróleika og eirðaleysi hjá þeim í stað þess að verka svæfandi og róandi. Þol myndast fljótt við þessi lyf, þannig að best er að gefa þau nokkur kvöld samfellt og sleppa þeim síðan nokkur kvöld. Kostur er að vöðvaslakandi verkun er hverfandi, sem getur verið kostur þegar eldra fólk á í hlut.

  • Þunglyndislyf
  • Svefntruflanir eru algengt einkenni ýmissa geðsjúkdóma. Svefnleysi sem fylgir þunglyndi einkennist af því að sjúklingar vakna of snemma á morgnana, oft milli 4 og 5 að morgni. Svefntruflanir af völdum þunglyndis lagast iðulega við meðferð með þunglyndislyfjum, jafnvel þó valin séu þunglyndislyf sem ekki hafa róandi verkun. Ef svefntruflanir eru áberandi við þunglyndi eru þó iðulega valin þunglyndislyf með róandi áhrifum, t.d. þríhringlaga lyf. Þunglyndislyf eru kjörlyf ef svefntruflanir eru samfara þunglyndi.

    Þunglyndislyf hafa í áraraðir verið notuð sem svefnlyf, þó svo þunglyndi sé ekki undirliggjandi ástæða svefntruflana, en þá í minni skömmtum en notað er til að bæta þunglyndi. Einkum er gripið til þessara lyfja ef svefntruflanir tengjast verkjum eins og t.d. við vefjagigt eða ef ávanahætta er fyrir hendi. Í þessum tilvikum henta einungis þunglyndislyf sem einnig hafa róandi áhrif eins og þríhringlaga (t.d. Amilín) og fjórhringlaga lyf (t.d. Depsína) (tafla 2).

    Tafla 2.

    Algengustu flokkar þunglyndislyfja
    Innan sviga eru nefnd sem dæmi algeng sérlyf innan hvers flokks.

    Þríhringlaga þunglyndislyf (Amilín, Anafranil, Surmontil)
    Lyf sem hindra endurupptöku á serótónini (Fontex, Seról, Cipramil)
    MAO-inhibitorar (Aurorix)
    Fjórhringlaga þunglyndislyf (Depsín, Míansín, Tolvon)

    Aðaláhrif þessara lyfja á svefn er að minnka hlutfall og seinka draumsvefni. Þau sem eru róandi fækka uppvöknunum, lengja svefn og djúpsvefn helst óbreyttur eða eykst. Lyf sem hindra endurupptöku serotónins (tafla 2) og MAO-inhibitorar (tafla 2) fjölga aftur á móti uppvöknunum og valda stundum svefntruflunum og henta því ekki sem svefnlyf ef ekki er þunglyndi að baki svefntruflunum.

    Ekki er ávanahætta við notkun þessara lyfja. Þó ber að hafa í huga að ef hætt er snögglega við þunglyndislyf sem hafa stuttan helmingunartíma geta komið fram fráhvarfseinkenni eins og svefntruflanir og kvíði. Ókostur við flest þessara lyfja er langur helmingunartími sem getur valdið dagsyfju og þreytu. Þá geta fylgt þeim hættulegar aukaverkanir sem takmarka notkun þeirra, ekki síst hjá eldra fólki.

  • Sefandi lyf
  • Lyf úr flokki sefandi lyfja (neuroleptica) hafa lengi verið notuð sem svefnlyf. Svipað og við þunglyndi bæta þau svefntruflanir um leið og þau bæta undirliggjandi geðveiki og eru því kjörlyf þegar svefnleysi er samfara sturlunareinkennum.

    Einungis lyf úr þessum flokki sem hafa róandi verkun þ.e. thioxanten (t.d. Truxal) og fentiazin (t.d. Nozinan) henta sem svefnlyf. Áhrif þessara lyfja á svefn er að lengja heildarsvefntíma og fækka uppvöknunum. Þau geta aukið hlutfall djúpsvefns og stytt draumsvefn. Ókostur er að þau eru lengi að byrja að verka, svo helst þarf að taka þau a.m.k. 2 klst. fyrir svefn. Helmingunartími þeirra er langur þannig að einkenni næsta dag eru algeng. Ávanahætta er ekki af þessum lyfjum og því eru þau talsvert notuð ef hætta er á ávana eða fíkn, en einnig til að meðhöndla svefnleysi vegna fráhvarfs vímuefna.

    Aukaverkanir lyfja úr þessum lyfjaflokki eru margar, sumar hættulegar og óafturkræfar sem takmarkar notkun þeirra.

    Heimildir:

    1. Kupfer DJ, Reynolds CF. Management of insomnia. N Engl J Med 1997; 336: 341-346

    2. Gillin JC, Byerley,WF. The diagnosis and management of insomnia. N Engl J Med 1990; 322: 239-247

    3. Kales A. Diagnosis and management of insomnia. N Engl J Med 1990; 323: 486-487

    4. Shandera R., Roberts B. Benzodiazepine debate continues. Can Fam Phys 1995; 41: 1848

    5. Prinz PN, Vitiello MV, Raskind MA, Thorpy MJ. Geriatrics: Sleep disorders and ageing. N Engl J Med 1990; 323: 520-526

    6. Wyowski DK, Baum C, Ferguson WJ, Lundin F, Hammarström T. Sedative-hypnotic Drugs and Risk of Hip Fracture. J Clin Epidemiol 1996; 49:11-113

    7. Nicholson AN. Hypnotics: Clinical Pharmacology and therapeutics. In: Kryger, Roth Dement editors. Principles and Practice of sleep medicine, second editionW.B. Saunders company 1994. p 355-363

    8. Zopiclone and zolpidem. MeReC bulletin 1995; 6: 41-44

    9. Hobbs WR, Rall TW, Verdorn TA. Hypnotics and sedatives. In: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG editors. The pharmacological basis of therapeutics, ninth edition. McGraw-Hill; 1996. p 361-398.