Taugasálfræði og fullorðnir

Taugasálfræði er ung, hagnýt vísindagrein á gatnamótum milli sálfræði, taugalæknisfræði og geðlæknisfræði, sem mælir samband á milli atferlis, kognitívrar getu („kognitívt“ segir til um hugsunargetu. Oft er einnig notað „hugrænt“ í umgangsmáli)  og heilastarfsemi.

Taugasálfræðilegt mat í klínískri vinnu Markmiðið með taugasálfræðilegu mati er að mæla röskun á kognitívri getu og að samræma og rökstyðja niðurstöður og batahorfur (prognosis) í ljósi taugafræðilegar þekkingar. Þegar meta á minni er taugasálfræðileg prófun t.d. fólgin í því að geta aðskilið eðlilega hversdagslega gleymsku frá alvarlegri minnisskerðingu og getur þannig gefið vísbendingar um hvort um hrörnunarsjúkdóm geti verið að ræða. Þættir sem prófaðir eru með taugasálfræðilegu mati eru í mjög grófum dráttum vitsmunalegir þættir, minni og undirþættir þess, mál, athygli og einbeiting, úthald og hraði í hugarstarfi, sjónræn úrvinnsla, stýrifærni (t.d. frumkvæði, áætlun, skipulagning og dómgreind), grunnþættir náms, fínhreyfingar og handstyrkur svo og persónuleiki.

Framlag taugasálfræðilegs mats fyrir fullorðna er af ýmsum toga. Það:

* Lætur í té ítarlega þverskurðarmynd af kognitívri getu einstaklings.

* Stuðlar að taugasálfræðilegri greiningu á sjúkdómum miðtaugakerfis.

* Hjálpar til við að skýra taugasálfræðilega mismunagreiningu með því að afmarka sjúkdóma, til dæmis vefræna frá starfrænum sjúkdómum, hrörnunarsjúkdóma frá “pseudodementia”, eða flogaveiki frá “somatoform” sjúkdómum, svo eitthvað sé nefnt.

* Mælir breytingu skilvitslegrar skerðingar (fram/afturför) með „review assessment“.

* Skilgreinir kognitíva veikleika og styrkleika sem forsendu endurhæfingar.

* Mælir með sérhæfðri endurhæfingu (t.d. klínísk (tauga)sálfræði, félagsráðgjöf, iðjuþjálfun, hjúkrun). Mælir framför í endurhæfingu.

* Veitir upplýsingar varðandi hæfni einstaklings til lagalegra ákvarðana, öryggis (t.d. við akstur), fjármála, sjálfstæðis, eða atvinnu og skólamála.

* Metur grunnlínu sem viðmið til að kanna áhrif skurðaðgerða á kognitíva getu (t.d. “corpus callosotomy” á flogaveikissjúklingum).

* Mælir grunnviðmið til að meta áhrif lyfjameðferðar (t.d. andkólínesterasar) á hugsun í hrörnunarsjúkdómum.

Taugasálfræðilegt mat er hinsvegar með takmarkað gildi:

* Ef kognitív geta er marktækt skert (>2 staðalfrávikum undir meðallagi) á mörgum taugasálfræðilegum sviðum eins og gerist þegar     hrörnunarsjúkdómur er langt genginn.

* Í bráðaástandi eftir heilaskaða (t.d. af völdum mjög slæmra höfuðáverka, heilablóðfalla, súrefnisskorts og smitsjúkdóma).

* Ef sjúklingurinn þjáist af alvarlegum geðrænum sjúkdómum eða alvarlegum vefrænum fylgikvillum.

Taugasálfræðilegt mat í vísindalegum rannsóknum

Á síðustu tveimur til þremur áratugum hafa vísindalegar niðurstöður á sviði taugasálfræði, taugalæknisfræði, taugasjúkdómafræði og myndgreiningar aukið gífurlega skilning okkar á þeim taugasálfræðilegu þáttum og mynstrum sem aðgreina sjúkdóma miðtaugakerfis. Nokkur dæmi eru tekin hér, í mjög einföldu formi. Skert frjáls upprifjun en varðveitt kennslaminni gefur vísbending um að minniserfiðleikar séu vegna skorts á aðgengi að upplýsingum. Þetta bendir til skerðingar á “fronto-striatal circuity” og samsvarar meðal annars þekktum skemmdum í Parkinsons og skyldum taugasjúkdómum. Hvatvísi, afhömlun (´disinhibition´) og skortur á innsæi, framsýni (foresight) og félagslegri dómgreind benda til skaða á “orbito-frontal cortex”, sem oft verð á „bilateral anterior temporal lobe“ leiðir meðal annars til „visual agnosia“ – eitt þeirra einkenna sem lýsir Kluever-Bucy Syndrome. Svo má lengi telja, en hinsvegar eru ofannefnd sambönd auðvitað miklu flóknari en hér er tilgreint. Koma hér við sögu til dæmis breytingar á taugaboðefnum og frumunum sjálfum, geðræn áhrif svo og flókin innbyrðis tengsl á milli mismunandi heilasvæða.

Taugasálfræðilegt mat versus skimun (MMSE)

Ókostur ítarlegs taugasálfræðilegs mats er hversu tímafrekt og kostnaðasamt það er. Þar af leiðandi hafa próf eins og MMSE (Mini Mental State Exam) notið vaxandi vinsælda á síðustu árum. Kostir MMSE eru að það er stutt, hlutlægt og auðvelt í fyrirlögn. MMSE gefur vísbendingu um hvort líklegt s& eacute; að viðkomandi sé með hrörnunarsjúkdóm. Á hinn boginn eru ókostir MMSE eftirtaldir:

* Það gefur bara upplýsingar um almenna kognitíva getu. Undirþættir (til dæmis “athygli”) eru skilgreindir og mældir of víðtækt til að þeir komi að gagni við mismunagreiningu. MMSE tekur til dæmis ekki tillit til annarra kognitívra þátta sem hafa sýnt sig að séu mikilvægir í mismunagreiningu, eins og óhlutbundin og táknræn hugsun, athygli / úthald, sjónrænt minni og kennslaminni, sjálfsstjórn og hvatvísi, svo eitthvað sé nefnt.

* Niðurstöður úr MMSE eru háðar menntun og aldri – fyrir fólk yfir 60 ára sem hefur litla menntun geta niðurstöður prófsins greint viðkomandi með sjúkdóm sem ekki er til staðar.

* Hlutfallslega er lögð of mikil áhersla á yrt efni í MMSE.

* Niðurstöður geta orðið breytilegar eftir líðan sjúklings (dagsformi), og er þá oft erfitt að túlka þýðingu mismunar á prófgildum.

Hvenær er ráðlagt að vísa í taugasálfræðilegt mat ?

Tilvísun til taugasálfræðings er æskileg ef ákveðin einkenni (gefin í skyn af viðkomandi sjálfum, fjölskyldu, eða við skimun) eru til staðar hjá einstaklingi sem benda til óútskýrðra breytinga á kognitíva getu eða atferli. Hér má nefna minniserfiðleika, truflun á dómsgreind og innsæi, skerðing á athygli, breyting á persónuleika / skapsveiflur, erfiðleika með mál og tal, erfiðleika við athafnir daglegs lífs (t.d. við að klæða sig / rata / finna hluti), óeðlilega þreytu og hugsunartregðu, erfiðleika með form- og rýmdarskynjun. Tilvísun til taugasálfræðings er einnig ráðlögð ef þörf er á að prófa hæfni (competence – sjá að ofan), hjálpa til með mismunargreiningu, eða skýra erfiðleika í hugsun í kjölfar höfuðáverka.

Hvers geta skjólstæðingar vænst af taugasálfræðilegri prófun ?

Taugasálfræðilegt mat og útlistun (feedback) taugasálfræðilegra niðurstaðna leggja grundvöll að því að skjólstæðingurinn geti öðlast aukna sjálfsþekkingu. Fjölskyldufundir eru mikilvægur hluti af matsferli til að upplýsa nánustu fjölskyldumeðlimi, útskýra taugasálfræðilegar niðurstöður, ræða þýðingu niðurstaðna svo og hjálpa til við áætlanir um framtíðina. Taugasálfræðileg skoðun snemma í sjúkdómsferli gerir sjúklingum kleift að aðlagast fyrr breyttum lífshorfum og að undirbúa / skipuleggja framtíð sína með betri fyrirvara. Þegar hrörnunarsjúkdómur er greindur snemma, getur læknismeðferð (t.d. lyfjameðferð) og meðferð annarra fagstétta (t.d. félagsráðgjöf eða iðjuþjálfun) hafist fyrr.

Lokaorð

Þýðingarmíkil þverskurðarmynd kognitívrar getu getur einungis verið skilgreind með ítarlegri taugasálfræðilegri prófun. Þjónusta af þessu tagi eykur skilning okkar og faglega þekkingu á breytingum sem eiga sér stað við hrörnunarsjúkdóma og annað ástand miðtaugakerfis. Taugasálfræðileg greining fer hins vegar aldrei fram ein og sér – hún nýtur sín best í þverfaglegri samvinnu. Þannig er mikilvægt að þróa taugasálfræðilega greiningu alltaf í samræmi við niðurstöður frá öðrum fagstéttum eins og tauga- og geðlæknisfræði, myndgreiningu, ónæmisfræði, gena-tengdum- og blóðrannsóknum, svo eitthvað sé nefnt.

Heimildir

1. Barbosa E.R., Limongi J.C., and Cummings J.L. (1997). Parkinson’s disease. Psychiatr Clin North Am.; 20(4):769-90.

2. Capitani E., Meola G. and Spinnler H. (1977). Amyotrophy and Kluever-Bucy syndrome. A case report. Eur Neurol.; 16(1-6): 99-105.

3. Folstein M.F., Folstein, S.E. and McHugh P.R. (1975). Mini-Mental State: A practical method for grading the state of patients for the clinician, Journal of Psychiatric Research, 12: 189-198.

4. Snowden J.S., Bathgate D., Varma A., Blackshaw A., Gibbons Z.C. and Neary D. (2001). Distinct behavioural profiles in frontotemporal dementia and semantic dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 70: 323-332.

5. Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological Assessment (3 rd Ed). Oxford University Press, New York.

Claudia Ósk H. Georgsdóttir, sérfræðingur í klínískri taugasálfræði, hlaut sálfræðimenntun sína á Íslandi (BA) og í Ástralíu (Masters og Phd). Hún flutti heim árið 2005 frá vestur Ástralíu, þar sem hún starfaði við tauga/greinigardeild á vegum Heilbrigðisstofnunarinnar í Perth. Claudia Ósk hefur sérhæft sig í 15 ár í taugasálfræðilegu mati/ greiningu á sjúkdómum miðtaugakerfis og heilaskaða, svo og taugasálfræðilegri endurhæfingu. Hún hefur skrifað handbók um endurhæfingu á minni sem notuð hefur verið fyrir einstaklinga og hópa. Claudia Ósk starfar nú á Landspítala við endurhæfingardeild Grensás, svo og á einkastofu við taugasálfræðilegt mat og endurhæfingu fullorðinna