Um verki og verkjameðferð á Reykjalundi

  • Um langvarandi verki.Langvarandi verkir geta verið af ýmsum toga. Þeir geta stafað af sjúkdómi, t.d. bólgusjúkdómi í stoðkerfinu (gigt) eða sjúkdómi í taugakerfinu (t.d. heila- og mænusigg – MS). Oft eru langvarandi verkir vandamál jafnvel þótt upprunaleg orsök þeirra sé ekki lengur til staðar. Þetta á t.d. við um þann sem fengið hefur brjósklos sem hefur verið fjarlægt með skurðaðgerð, en verkirnir lifa svo áfram í bakinu. Sama gildir um þá sem hafa hlotið minni háttar tognanir en losna svo ekki við verki í kjölfar þeirra. Þegar þannig er ástatt er gjarnan talað um að verkir séu af óljósum orsökum (jafnvel þótt upprunaleg orsök sé þekkt). Þá er alls ekki verið að gefa í skyn að verkir séu ímyndun, því verkir eru alltaf raunverulegir. Það er erfitt að mæla verki. Stöðugt koma fram nýjar rannsóknaraðferðir og eru stundum höfð uppi stór orð um að nú sé komin tækni til að greina vandann (og leysa hann), en sjaldnast leiða þessar rannsóknir nokkuð annað af sér en aukinn kostnað samfélagsins af verkjavandamálum.

    Margir telja að bakverkir séu oftast af óljósum orsökum (1) og er þá um að ræða ósértæk bakvandamál (brjósklos sem veldur einkennum er sértækt bakvandamál). Seinni tíma rannsóknir hafa sýnt að margir hafa brjósklos án þess að vita af því (2). Æ fleiri rannsóknir hafa á seinni árum rennt stoðum undir þá kenningu að atferlisfræðileg, félagsleg og sálræn atriði skipti miklu máli um það hvort einstaklingar losni við bakverki eður ei. Ótti við verki og það að hreyfa sig lítið eða sinna ekki starfi sínu vegna verkja er talið auka líkurnar á því að verkir verði langvarandi (3, 4). Rík áhersla er lögð á að fólk haldi áfram að hreyfa sig og lifa sem eðlilegustu lífi þrátt fyrir bakverki (5). Hætti fólk störfum vegna bakverkja er það hvatt til að fara sem allra fyrst aftur til starfa (þrátt fyrir bakverki) því það hefur sýnt sig að þá minnka líkur á því að fólk verði öryrkjar vegna bakverkja.

    Þegar kemur að meðferð og endurhæfingu þeirra sem eiga við langvinn bakvandamál að etja er mikilvægt að hefjast handa sem fyrst. Það gengur ekki að meðhöndla langvinna verki á sama hátt og þá sem varað hafa skemur. Bólgueyðandi lyf og verkjalyf geta hjálpað til að byrja með en ekki til lengdar. Sterk verkjalyf geta tímabundið dregið úr langvarandi verkjum sem trufla líf fólks en þau leysa ekki verkjavandamálið. Gegn flestum sterkum verkjalyfjum (morfíni og skyldum efnum) myndar líkaminn þol og ekki gengur að nota slík lyf þegar stöðugt þarf að auka skammtana. Verkjalyf hafa aukaverkanir í líkamanum og með vaxandi neyslu verða þær meiri og takmarka að skammtar verði hækkaðir. Verkjalyfjaneysla verður því oft vandamál í sjálfu sér og bætist við verkjavandamálið sem fyrir er (án þess að leysa nokkurn vanda). Því miður virðast margir læknar ekki gera sér grein fyrir þessu og samkvæmt skýrslu frá heilbrigðisráðuneytinu hefur notkun morfínskyldra lyfja (ópíóíða) allt að tuttugufaldast á árabilinu 1989 til 1999, eða úr 0,82 í 15,13 skilgreinda dagskammta fyrir hverja þúsund íbúa á dag (6). Á sama tíma hefur kostnaðurinn í þessum lyfjaflokki aukist úr 12,3 milljónum króna í 149,5 milljónir samkvæmt sömu heimild. Kostnaður af öðrum verkjalyfjum (sterkustu lyfin í þeim flokki innihalda kódein sem er ópíóíð) jókst á sama tíma úr 105,2 milljónum í 292,2 milljónir.

  • Verkjasvið Reykjalundar.Á Reykjalundi er starfrækt sérstakt meðferðarsvið þar sem fengist er við langvinn verkjavandamál af ýmsu tagi. Verkjasvið Reykjalundar hefur verið í stöðugri þróun síðastliðin 10-15 ár. Á sviðinu starfa m.a. læknar, félagsráðgjafi, hjúkrunarfræðingar, sjúkraþjálfarar, iðjuþjálfar, íþróttafræðingar og sálfræðingur. Meðaldvalartími einstaklinga sem koma til meðferðar á verkjasviði Reykjalundar er 7 vikur. Fyrstu tvær vikurnar fer fram mat á einstaklingnum auk þess sem hann tekur þátt í fræðslu af ýmsu tagi, m.a. í verkjaskóla, líkamsvitundar- og slökunarnámskeiðum. Dregið er úr notkun verkjastillandi lyfja og þeim síðan hætt (hjá öllum sjúklingunum). Gigtarlyf eru notuð þegar við á. Svefntruflanir eru leiðréttar með lyfjum ef þarf, en forðast er að nota hefðbundin svefnlyf (róandi lyf). Kappkostað er að taka á vanda einstaklinganna frá öllum hliðum og sérstaklega hugað að andlega þættinum. Fólki er kennd sjálfshjálp með það að markmiði að draga sem mest úr verkjunum og er þá lögð áhersla á gildi hreyfingar, þol- og úthaldsþjálfunar. Reynt er að kenna fólki eftir föngum hvernig hægt er að lifa með verkjunum á besta mögulega hátt.

    Langflestir þeirra sem koma til meðferðar á verkjasviði Reykjalundar eru með verki af óljósum orsökum og er um helmingur þeirra með bakvandamál. Það er eðlilegt að einstaklingur sem hefur búið við verki mánuðum og jafnvel árum saman þjáist af streitu, spennu, kvíða og jafnvel þunglyndi. Ef ekki er tekið á þessum afleiðingum verkjanna næst aldrei fullkominn árangur. Æ fleiri sjúklingar hafa á undanförnum árum fengið hugræna atferlismeðferð hjá geðlækni eða öðru sérþjálfuðu starfsfólki verkja- og geðsviðs Reykjalundar. Í hugrænni atferlismeðferð er mikið unnið með neikvæðar hugsanir, en vanlíðan eykst í réttu hlutfalli við hv e trúanlega viðkomandi tekur hinar neikvæðu hugsanir (7). Meðferðin byggir á því að hjálpa einstaklingnum að bera kennsl á neikvæðar hugsanir og draga úr þeim.

    Á verkjasviði Reykjalundar er megináhersla lögð á að auka færni sjúklinganna fremur en að losa þá alveg við verkina sem oftast er óraunhæft markmið hjá meirihluta þeirra sem til okkar leita og hafa haft verki svo árum skiptir.

  • Rannsókn á árangri meðferðar.Árin 1997 til 1999 fór fram könnun á árangri hinnar þverfaglegu meðferðar sem veitt er á verkjasviðinu. Rannsóknin hefur verið samþykkt af Vísindasiðaráði og Tölvunefnd. Af handahófi voru valdir 158 sjúklingar sem innritaðir voru á verkjasvið Reykjalundar á ofannefndu þriggja ára tímabili og tóku þeir þátt í rannsókninni. Af þeim voru 112 konur en 46 karlar. Meðalaldur var 39,5 ár. Sjúklingarnir svöruðu spurningalista þegar þeir voru innskrifaðir á Reykjalund og síðan aftur við útskrift. Fyrir nokkru höfðu 114 sjúklingar svarað spurningalista (póstlista) u.þ.b. einu ári eftir útskrift frá Reykjalundi. Sjúklingar mátu meðal annars eigin verki, kvíða og depurð á tölukvarða (Numerical Rating Scale – NRS). Tæplega helmingur þeirra einstaklinga sem innritaðist á verkjasvið Reykjalundar á þessu tímabili (48,1%) var með bakvandamál (sjá mynd 1). Meira en helmingur þeirra sem til okkar hafa leitað hefur þjáðst í 5 ár eða lengur. Það verður því að setja raunhæf markmið og þau eru ekki endilega (og raunar sjaldnast) að losna við verkina á nokkrum vikum. Mikilvægara er að læra að lifa með verkjunum á besta mögulega hátt auk þess sem fólki er kennd sjálfshjálp með það að markmiði að draga sem mest úr verkjunum.
    Mynd 1 Mynd 2

    Rúmlega 80% sjúklinganna tóku verkjalyf við komu á verkjasvið Reykjalundar. Tölfræðilega marktæk minnkun á verkjum, kvíða og depurð kom fram við útskrift. Einnig kom fram marktæk minnkun á þessum þáttum við eftirlit tæpu ári eftir útskrift hjá þeim sem enn sem komið er hefur verið fylgt eftir. Við innskrift voru 18,4% sjúklinganna vinnufær og 33,8% voru á örorku eða endurhæfingarlífeyri. Við útskrift voru 48,1% vinnufær og við eftirlit u.þ.b. einu ári eftir útskrift voru 60% vinnufær og 28,2% á örorku (sjá mynd 2). Almenn ánægja ríkti meðal þeirra einstaklinga sem þátt tóku í rannsókninni með árangur meðferðarinnar og voru um 85% ýmist ánægð eða mjög ánægð með árangurinn.

  • Lokaorð.Langvinn verkjavandamál eru erfið í meðferð. Þverfagleg nálgun á endurhæfingardeild er hentugt meðferðarform. Meðferðin eykur verulega færni einstaklinga með langvinna verki en dregur ekki að sama skapi úr verkjunum þótt um marktæka minnkun á þeim væri að ræða. Gigtarlyf koma stundum að notum en verkjalyf gagnast ekki fólki með langvinna verki sem ekki stafa af illkynja sjúkdómi.

    (1) Gordon Waddell. The epidemiology of back pain. Clinical Standards Advisory Group. Epidemiology review: the epidemiology and cost of back pain. London: HMSO, 1994.
    (2) Maureen C Jensen og fl.. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994; 331: 69-73.
    (3) Saud M Al-Obaidi og fl. The role of anticipation and fear of pain in the persistence of avoidance behavior in patients with chronic low back pain. Spine, 25, 1. maí 2000; 1126-31.
    (4) J.W.S. Vlaeyen og S.J. Linton. Fear – avoidance and its consequences in chronic musculosceletal pain: a state of the art. Pain 2000; 85(3): 317-332.
    (5) Gordon Waddel og fl. Low back Pain Evidence Review. London, Royal College of General Practitioners 1999, www.rcgp.org.uk
    (6) Eggert Sigfússon, Notkun lyfja á Íslandi 1989-1999, Rit heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, Apríl 2000.
    (7) Chris J. Main og Chris C. Spanswick: Pain Management , an interdisciplinary approach, 2000.