Duchenne vöðvarýrnun

Vöðvarýrnanir (muscular dystrophies) er flokkur vöðvasjúkdóma sem veldur vöðvarýrnun og kraftleysi. Mjög mismunandi er hversu alvarleg og útbreidd einkennin eru, en þau koma oft fram í æsku. Þessir sjúkdómar ganga að erfðum og eru rúmlega 30 mismunandi tegundir þekktar. Greint er á milli mismunandi sjúkdóma út frá erfðamynstri, útbreiðslu vöðvarýrnunar og smársjárskoðun á vöðvasýnum. Nú er einnig oft hægt að staðfesta greiningu með erfðafræðilegum prófum. Í flestum tegundum vöðvarýrnana er genagallinn þekktur og vitað hvaða prótín er gallað eða vantar alveg.

Duchenne vöðvarýrnun er algengasta tegund vöðvarýrnunar og jafnframt ein sú alvarlegasta. Þessi sjúkdómur sést eingöngu hjá drengjum. Honum var fyrst lýst á seinni hluta 19. aldar bæði af læknum í Bretlandi og Frakklandi. Sjúkdómurinn var fljótt kenndur við franska lækninn Duchenne sem lýsti ítarlega klínískum einkennum sjúkdómsins og útliti vefjasýna.

Tíðni. Sjúkdómurinn er ekki algengur, hann greinist hjá einum af hverjum 3500 til 4000 drengjum sem fæðast. Mér telst til að 9 drengir hafi greinst með sjúkdóminn á Íslandi á seinasta aldarfjórðungi en samkvæmt því fæðist hér að jafnaði drengur með þennan sjúkdóm á tveggja til þriggja ára fresti.

 

Einkenni. Þótt sjúkdómurinn sé meðfæddur virðast drengirnir alveg eðlilegir við fæðingu og einkenni eru oft lítil fyrstu 2-3 árin. Um helmingur þeirra byrjar þó að ganga seinna en eðlilegt telst. Fyrstu einkenni koma yfirleitt fram fyrir 4ra ára aldur og langflestir (95%) greinast fyrir 6 ára aldur. Strákarnir detta oft, eiga erfitt með að hlaupa og göngulagið verður vaggandi. Þeim reynist sérstaklega erfitt að ganga upp tröppur og standa upp af gólfi því að kraftleysi og vöðvarýrnun er snemma áberandi í réttivöðvum mjaðma og um hné.

 

Lendasveigjan eykst þegar drengirnir reyna að halda uppréttri stöðu. Kraftleysið færist niður eftir fótleggjunum en seinna fer að bera á einkennum í axlargrind, bol og handleggjum. Þótt vöðvavefurinn rýrni og verði kraftlaus geta vöðvarnir verið stórir og áberandi, t.d. kálfavöðvar, því fitu- og bandvefur sest í þá.

Sjúkdómurinn er framsækinn og smám saman rýrna allir meginvöðvar líkamans. Sjúkdómsgangurinn er misjafn en yfirleitt hætta drengirnir að geta gengið sjálfir 10-12 ára og fá þá hjólastól. Vinsælt er að hafa rafknúinn stól m.a. til að nota úti t.d. á skólalóð en fjölskyldur fá oftast einnig léttari handknúinn stól, sem auðvelt er að taka með í venjulegan bíl.

Duchenne vöðvarýrnun veldur ekki einungis kraftleysi og vöðvarýrnun í þverrákóttum beinagrindarvöðvum heldur leggst sjúkdómurinn einnig á hjartavöðvann og slétta vöðva innri líffæra, þó að í minna mæli sé. Smám saman slaknar á hjartavöðvanum og hjartahólfin víkka. Hjartað getur þá illa gegnt hlutverki sínu og hjartabilunareinkenni koma fram. Alvarleg hjartabilun verður þó ekki fyrr en langt er liðið á sjúkdómsferlið. Áhrif á slétta vöðva innri líffæra eru óljósari, en álitið er að meltingartruflanir eins og uppþemba, vegna seinkaðrar magatæmingar, og hægðatregða geti stafað af þeim. Yfirleitt eiga drengirnir ekki erfitt með að tyggja eða kyngja og halda oftast að fullu stjórn á losun blöðru og þarma.

Sjúkdómurinn hefur nokkuð snemma áhrif á öndunarvöðva, einkum millirifjavöðva og þind. Drengirnir eiga þá erfitt með að þenja brjóstkassann út við innöndun, hóstinn verður kraftlaus, slím getur safnast fyrir í öndunarvegum og þeim hættir til að fá lungnabólgu. Smám saman verður öndunin grynnri, fyrst í svefni, og styrkur súrefnis í blóði minnkar. Þetta veldur í byrjun vægum sljóleika, höfuðverk og einbeitingarerfiðleikum en með tímanum aukast einkenni, andþyngsli og öndunarbilun kemur fram. Reglulega eru fengnar öndunarmælingar til að fylgjast með starfsemi lungna, m.a. eru rannsóknir í svefni mikilvægar. Þegar einkenni öndunarbilunar eru komin fram fær drengurinn öndunarvél heim sem aðstoðar hann, sérstaklega við innöndun. Vélin er tengd maska sem settur er yfir nef og munn. Yfirleitt er fyrst þörf á slíkri meðferð um nætur, en eftir því sem á líður eykst þörfin og drengirnar þurfa þá einnig öndunaraðstoð hluta úr degi.

Lífslíkur. Drengir með Duchenne vöðvarýrnun ná ekki háum aldri, flestir látast seint á unglingsárum eða á þrítugsaldri. Algengasta dánarorsökin er öndunar- eða hjartabilun en sýkingar t.d. lungnabólga eru einnig nokkuð algengar. Það er því ljóst að mjög mikilvægt er að fylgjast nákvæmlega með framgangi sjúkdómsins, grípa fljótt til viðeigandi meðferðar og m.a. meðhöndla sýkingar kröftuglega. Framfarir á seinustu áratugum hafa valdið því að sjúkdómurinn greinist fyrr en áður, lífsgæði hafa sennilega batnað töluvert vegna ýmiss konar stoðmeðferðar en lífslíkur eða lifun hefur lítið breyst

 

Orsök. Litningar í kjarna frumunnar bera genin eða erfðavísana. Í hverri frumu eru 23 litningapör, eitt par kynlitninga og 22 pör sem eru sameiginleg fyrir bæði kynin. Kynlitningar drengja eru einn X og einn Y litningur en stúlkur hafa tvo X litninga. Duchenne vöðvarýrnun stafar af gölluðu geni á X-litningi og leggst eingöngu á drengi. Jafnvel þótt stúlka beri gallað gen á öðrum X-litningnum fær hún ekki alvarleg einkenni sjúkdómsins því að mesta r líkur eru á að hún hafi eitt heilbrigt gen. Þó geta 5-10% kvenna, sem bera gallað gen, haft væg einkenni sjúkdómsins s.s. stækkaða kálfavöðva og vægt minnkaðan vöðvakraft. Þær geta auk þess haft einkenni frá hjarta sem fylgjast þarf með.

 

Öll gen geyma upplýsingar um röð amínósýra í prótínum. Dystrophin genið, sem er mjög stórt, geymir upplýsingar um dystrophin prótínið sem er staðsett á innra borði frumuhimnu vöðvafrumunnar. Það styrkir frumuhimnuna, viðheldur stöðugleika hennar þegar vöðvinn dregst saman. Þegar genið er gallað myndast ekkert dystrophin, fruman rýrnar og vöðvinn dregst ekki saman á eðlilega hátt – Duchenne vöðvarýrnun kemur fram.

Greiningin byggist að miklu leyti á klínískum einkennum. Vöðvaensím (CK) í blóði er margfalt hærra en eðlilegt er og nú er oftast hægt að staðfesta greininguna með erfðafræðilegum prófum (DNA próf) þar sem sýnt er fram á gallaða genið. Áður var meira byggt á útliti vöðvasýna í smásjá auk vöðva- og taugarits.

 

Þegar drengur greinist með Duchenne vöðvarýrnun þarf að athuga móður hans og systkini með tilliti til þessa sjúkdóms. Oft er móðirin einkennalaus arfberi þ.e. hún er með gallað gen á öðrum X litningi sínum án verulegra einkenna. Helmingslíkur eru á að synir hennar fái sjúkdóminn. Í um 30-50% tilfella veldur ný stökkbreyting sjúkdómnum. Þá eru ekki auknar líkur á að aðrir í fjölskyldunni fái sjúkdóminn eða beri hann til næstu kynslóða. Nú er hægt að greina sjúkdóminn á fósturstigi með erfðafræðilegum prófum á fósturfrumum.

Fylgikvillar. Búið er að fjalla um áhrif sjúkdómsins í öndunarfærum og hjarta. Dystrophin prótínið gegnir sennilega einhverju hlutverki í miðtaugakerfi þótt það sé ekki fyllilega kannað. Flestir drengir með sjúkdóminn eru með greindarþroska innan meðalmarka en hjá um þriðjungi þeirra mælist greindarvísitala neðan við 75. Hjá þeim hópi má búast við námserfiðleikum. Margir drengjanna eru seinir til máls og yfirleitt er málleg greindarvísitala þeirra lægri en sú verklega. Vandamál tengd hegðun og tilfinningum eru algeng t.d. getur depurð og kvíði sótt að þegar líður á sjúkdómsferlið.

 

Þegar kraftleysið er orðið mikið og drengurinn kominn í hjólastól er hætta á ýmsum fylgikvillum s.s. hryggskekkju, kreppum í beygjuvöðvum og þyngdaraukningu. Mikilvægt er að setstaðan sé góð, stóllinn styðji vel við bakið. Einnig er ráðlagt að drengirnir standi hluta úr degi með hjálp sérstakra standgrinda eða -bekkja. Í standandi stöðu rétta þeir úr fótleggjum og hrygg, öndunin verður betri, blóðflæði eykst til neðri hluta líkamans og beinin styrkjast. Hryggskekkja myndast hjá nánast öllum þrátt fyrir bestu stóla og forvarnir. Skekkjan getur aukist mikið á unglingsárum þegar vöxtur er hraður. Þá minnkar rými í brjóstholinu öðrum megin og getur valdið því að lungað þeim megin þenst ekki eðlilega út, loftskipti þar verða ekki eðlileg og líkur á lungnabólgu aukast.

Meðferð. Engin lækning er til við sjúkdómnum heldur beinist meðferðin að því að reyna að fyrirbyggja fylgikvilla og meðhöndla þá. Sjúkraþjálfun er geysilega mikilvæg og er sjúkraþjálfarinn lykilaðili í meðferðinni. Lögð er áhersla á að teygja markvisst á vöðvum, viðhalda hreyfiferlum um liði og stuðla að réttri líkamsbeitingu. Þjálfun í vatni nýtur mikilla vinsælda því að auðveldara er að hreyfa sig í vatni og vatnið veitir hreyfihömluðum mikið frelsi til hreyfinga. Einnig er lögð áhersla á blástursæfingar og lungnabank til að styrkja öndunarvöðva og hjálpa drengnum við að hreinsa slím úr loftvegum.

 

Skurðaðgerðir eru stundum gerðar t.d. vegna hryggskekkju eða ef vöðvakreppur eða skekkjur eru miklar og valda óþægindum. Stefnan á seinustu árum er þó sú að reyna að forðast stórar aðgerðir meðan drengirnir eru ungir því að rúmlega og hreyfingarleysi í kjölfar aðgerðar geta dregið úr hreyfifærni. Hægt er að spengja bakið ef hryggskekkjan er mikil en mikilvægt er að gera það áður en starfsemi lungna skerðist verulega.

Ýmis lyf hafa verið reynd við sjúkdómnum, flest án teljandi árangurs. Á seinustu áratugum hafa margar rannsóknir beinst að notkun barkstera-lyfja (prednisone, deflazacort, oxandrolone). Sýnt hefur verið fram á að sterar geti tímabundið hægt á niðurbroti eða rýrnun vöðva og þannig viðhaldið hreyfifærni lengur en ella. Sé meðferð hafin snemma má í sumum tilfellum lengja þann tíma sem drengirnir geta gengið um nokkra mánuði og jafnvel ár. Meðferðin er þó mjög umdeild, meðferðartími og skammtar ekki staðlaðir og langtímaaukaverkanir eru alvarlegar. Sterar eru bólgueyðandi og þeir gegna sennilega einnig hlutverki í að virkja og bæla ákveðin gen sem hafa áhrif á sjúkdóminn.

Stöðugt er unnið að rannsóknum á meðferð og lækningu þessa erfiða sjúkdóms. Meðal annars hefur verið reynt að flytja vöðvastofnfrumur í sjúklinga í von um að þær geti fjölgað sér og byggt upp heilbrigða vöðva. Miklar framfarir í erfðafræði hafa einnig vakið vonir um að sá tími komi að genalækningar verði raunhæf meðferð. Þar til að slíkar lausnir finnast verður áfram lögð áhersla á hefðbundna meðferð s.s. sjúkraþjálfun, meðferð fylgikvilla, val á hj&aac ute;lpartækjum, aðstoð með nám og tómstundastarf – með það að markmiði að auka lífsgæði.