Hjartabilun hjá konum

Formáli

Á síðustu tíu árum hefur áhugi á hjarta- og æðasjúkdómum hjá konum aukist verulega, svo og þekking manna á þessum kvillum. Hvað veldur því? Að hluta liggur skýringin í þjóðfélagslegum þáttum og helsti hvatinn er krafan um jafnræði í umönnun og meðferð. Aðrar skýringar á þessum nýkviknaða áhuga eru aukin vitneskja um að hjarta- og æðasjúkdómar hafa einnig mikil áhrif á líf kvenna stóran hluta ævi þeirra. Ennfremur benda margar tilraunarannsóknir og faraldsfræðilegar rannsóknir til þess að estrógen hafi áhrif á starfsemi hjarta og æðakerfisins og jafnframt að þessir sjúkdómar tengist á einhvern mikilvægan hátt sjálfsofnæmis- og æðasjúkdómum sem leggjast einkum á konur. Meðal þeirra eru Raynauds-einkennið, mígreni og heilkenni X.  Á næstu blaðsíðum er fjallað um nokkur mikilvæg svið hjarta- og æðasjúkdóma út frá sjónarhóli kvenna.  Fyrir því eru gildar ástæður að við leitumst við að tileinka okkur þessa vitneskju, en jafnframt verður að hafaþað hugfast að rannsóknir, greining og meðferð þessara sjúkdóma eru að verulegu leyti eins hvort sem konur eða karlar eiga í hlut.

 

 

Hjartabilun hjá konum
Maria Schaufelberger

Langvinn hjartabilun er alvarlegt ástand sem útheimtir tíðar heimsóknir til heilsugæslu og innlagnir á sjúkrahús og dauðsföll eru einnig tíð.(1,2) Þrátt fyrir bætta meðferð við sjúkdómum sem leitt geta til hjartabilunar eykst tíðni hjartabilunar hjá fólki. Árið 1995 var talið að umönnum sjúklinga með hjartabilun kostaði tvo milljarða króna í Svíþjóð (tæpir 20 milljarðar íslenskra króna). Gert er ráð fyrir að kostnaður aukist um 50% fram til ársins 2025.
Sannreynt hefur verið að ACE-hemlar hafa hagstæð áhrif varðandi horfur og vegna notkunar þeirra hefur innlögnum á sjúkrahús fækkað. Samkvæmt síðustu rannsókn sænska lyfjaeftirlitsins á greiningum og lyfseðlaútgáfu fær þó minna en fjórði hver hjartabilunarsjúklingur meðferð með ACE-hemlum. Nýverið hefur verið skýrt frá því að betahemlar (metoprolol, carvedilol, bisoprolol) hafi einnig hagstæð áhrif á horfur (5,6, skýrsla European Society of Cardiology, Vín 1998, skýrsla American Heart Association, Dallas 1998). Í þessum rannsóknum og öðrum athugunum varðandi dauðsföll sjúklinga með hjartabilun hafa þó aðeins um 20% sjúklinganna verið konur.
Ýmislegt bendir til þess að mismunur sé milli karla og kvenna hvað varðar hjartabilun. Mæði er eitt helsta einkenni hjartabilunar en ekki eru allir sjúklingar með mæði haldnir hjartabilun. Rétt greining er helsta forsenda þess að beita megi virkri meðferð. Erfiðara er að koma við réttri greiningu hjá konum en körlum. Í rannsókn frá heilsugæslu og göngudeildum í Svíþjóð kom í ljós að af 88 sjúklingum (37 karlar og 51 kona) sem nýlega höfðu greinst með hjartabilun reyndust aðeins 32% vera örugglega með hjartabilun við nánari eftirgrennslan og hjá 34% var sjúkdómsgreiningin ósennileg (7). Þegar þýðinu var skipt eftir kynjum kom í ljós að aðeins 14% af konunum reyndust örugglega vera með hjartabilun og í 47% af tilvikum var greiningin ósennileg. Samsvarandi tölur fyrir karla voru 57% og 16%.

Tíðni

Framingham rannsóknin sýndi að algengi hjartabilunar eykst með auknum aldri og það er svipað meðal karla og kvenna (8), en nýgengið er hins vegar hærra meðal karla (8,9). Þetta hefur verið sannreynt í öðrum rannsóknum (2, 10). Í  faraldsfræðirannsókn frá Glasgow höfðu 8,9% karla og 4,2% kvenna lækkað útfallshlutfall < 36% án einkenna (11). Með auknum aldri varð algengara að útfallshlutfallið væri lægra en 36%.  Ekki sást mismunur á tíðni milli kynja hjá einstaklingum með einkenni um hjartabilun og útfallshlutfall minna en 30% (11).

Orsakir

Samkvæmt niðurstöðum Framingham rannsóknarinnar hafa fleiri konur með hjartabilun háþrýsting og færri kransæðasjúkdóm í samanburði við karla (8). Konur með hjartabilun höfðu í meiri mæli sykursýki og háþrýsting en minna var um fyrri kransæðastíflur en hjá körlum í SOLVD rannsókninni (Studies Of Left Ventricular Dysfunction), en í þeirri rannsókn tóku þátt 6378 sjúklingar með hjartabilun (12). Þetta hefur einnig verið sannreynt í öðrum rannsóknum (13). Í sænskri rannsókn um hjartabilun var algengara meðal karla en kvenna að merki væri um fyrri kransæðastíflu, að öðru leyti greindist ekki mismunur á orsökum (14). Í ljós hefur komið að konur eiga frekar á hættu en karlar að fá hjartabilun 10 árum eftir kransæðastíflu (15).

Yfirleitt sést í þessum rannsóknum að konur með hjartabilun hafa hærra útfallshlutfall en karlar þrátt fyrir álíka mikil einkenni eða jafnvel meiri (13, 16, 17). Konur hafa meiri einkenni um hjartabilun en karlar með samsvarandi útfallshlutfall (18). Því eldri sem konurnar eru þeim mun fleiri þeirra hafa eðlilegt útfallshlutfall þrátt fyrir einkenni um hjartabilun (17).

Ástæða þess að konur hafa hærra útfallshlutfall en karlar þrátt fyrir jafn erfið eða meiri einkenni gæti verið sú að þær hafi í meiri mæli en karlar truflun á hlébilsstarfsemi. Orsök hjartabilunar er mismunandi milli kynja.  Kransæðasjúkdómur hefur yfirhöndina meðal karlmanna en konurnar hafa í meiri mæli fyrri sögu um háþrýsting eða sykursýki (8,12,14). Bæði háþrýstingur og sykursýki eru tengd truflun á hlébilsstarfsemi sl egilsins. Þetta kynni að hluta til að vera skýringin á því af hverju konur með hjartabilun hafa frekar merki um mikla hlébilstruflun á slegilsstarfsemi en karlar. Í rannsókn sem tók til 1667 sjúklinga sem gengust undir hjartaþræðingu kom í ljós að konur höfðu yfirleitt minna slegilsþvermál í lok hlébils en karlmenn, þrátt fyrir sama þrýsting í lok hlébils (13). Þetta kom skýrast fram í þeim hópi sem hafði hæsta þrýstinginn í lok hlébils (13). Þá var spurt hvort það séu einungis mismunandi orsakir sem valdi því að konur virðast frekar hafa truflun á hlébilsstarfsemi eða er eitthvað annað hjá konum sem eykur líkur á truflun á hlébilsstarfsemi? Síðari möguleikinn er líklegri þar sem konur fengu enn frekar en karlar einkenni um hjartabilun þrátt fyrir betra útfallshlutfall eftir að leiðrétting hafði verið gerð fyrir aðra áhættuþætti (13). Svo virðist sem konur svari þrýstingsálagi í vinstra slegli með öðrum hætti en karlar.  Þá hefur einnig komið fram munur á svörun vinstri slegils við þrýstingsálagi milli kynjanna, þannig að hjá konum hefur fundist minni slegilsþykknun við ósæðarlokuþrengsli og háþrýsting og einnig meira áberandi samhverf slegilsþykknun og betri vinstri slegilsstarfsemi við ósæðarlokuþrengsli (19,20). Við slagbilsháþrýsting kom í ljós samhverf slegilsþykknun án slegilsútvíkkunar hjá konum en karlar fengu slegilsútvíkkun og aukningu á vinstri slegilsmassa án þykknunar (21). Meðal eldri sjúklinga sem höfðu hjartavöðvakvilla með ofvexti voru konur í meirihluta (22).

Mögulegt er að aðrir þættir komi við sögu í þessum mismuni milli kynjanna. Því hefur til dæmis verið haldið fram að konur með hjartavöðvakvilla sem rekja má til neyslu áfengis hafi neytt áfengis í meira hófi og heildarneysla áfengis sé minni en hjá karlmönnum með sama sjúkdóm. Þetta bendir til þess að konur séu hugsanlega viðkvæmari fyrir eituráhrifum áfengisins (23).

Menn hafa velt því fyrir sér hvort estrógen geti útskýrt þann mismun sem er á hjartabilun hjá körlum og konum.  Ljóst er að meðferð með estrógeni örvar framleiðslu angíótensínógens (24). Samsetningin estrógen-prógesterón eykur angíótensínógen og lækkar renínmagnið hjá konum eftir tíðahvörf (25). Hvort þetta skiptir raunverulega einhverju máli eru menn ekki á eitt sáttir um. Í nýlega útgefinni rannsókn sem fjallaði um 2763 konur sem höfðu kransæðasjúkdóm eftir tíðahvörf kom ekki fram neinn munur á tíðni hjartbilunar hvort sem þær voru meðhöndlaðar með estrógen-prógesteróni eða lyfleysu (26).

Meðferð

Margt bendir þannig til að orsakir hjartabilunar séu aðrar hjá konum en körlum; minna er um slagbilstruflun á slegilsstarfsemi en meira ber á hlébilstruflun hjá þeim en körlum. Haldgóðar rannsóknir eru fyrir hendi um meðferð hjartabilunar sem stafar af truflun á slagbilsstarfi slegils. Meðferð hjartabilunar vegna truflunar á hlébilsstarfi slegilsins er ekki eins vel könnuð. Í stóru rannsóknunum um dauðsföll af völdum hjartabilunar var eins og áður kom fram aðeins um 20% af sjúklingunum konur. Þannig er ekki alveg sjálfgefið að hin jákvæðu áhrif meðferðar sem komu fram í umræddum rannsóknum eigi einnig við um konur með hjartabilun. En er þá einhver munur á meðferð karla og kvenna? Í rannsókn Adams og samstarfsmanna á 557 sjúklingum með hjartabilun var munur á meðferð milli kynja aðeins hvað varðaði tvennt. Karlar voru mun frekar meðhöndlaðir með asetýlsalisýlsýru en konur og karlar notuðu meira af þvagræsilyfjum, þrátt fyrir samsvarandi útfallshlutfall (16). Í öðru þýði hafði komið fram að meira var notað af þvagræsilyfjum hjá konum í samanburði við karla, þrátt fyrir betra útfallshlutfall (27). Í faraldsfræðirannsókn frá Linköping fengu 44% af konum og 56% af körlum með hjartabilun meðferð með ACE-hemlum (14).

Horfur

Í faraldsfræðirannsóknum er því lýst að horfur við greinilega hjartabilun eru betri fyrir konur en karla (1,2,9). Í Framingham rannsókninni var 5 ára dánartíðni 75% hjá karlmönnum og 62% hjá konum (1). Í meðferðarrannsóknum er hins vegar munur á niðurstöðum. Í SOLVD rannsókninni kom fram verri 1 árs lifun meðal kvenna en karla (28). Í rannsókn Adams og samstarfsmanna var árleg dánartíðni 15%. Þriðjungur sjúklinga var konur. Ef kransæðasjúkdómur var aðalástæða hjartabilunar kom ekki fram neinn munur á dauðsföllum milli kynja. Væri orsök hjartabilunarinnar önnur komu hins vegar fram betri horfur meðal kvenna (16). Í annarri rannsókn sem náði til næstum 11.000 sjúklinga með grun um kransæðastíflu kom enginn munur fram í dauðsföllum af völdum hjartabilunar milli kynjanna (29). Yfirleitt hafa sjúklingar með hjartabilun af völdum kransæðasjúkdóms verri horfur en hinir sem hafa hjartabilun af öðrum orsökum. Mismunur á niðurstöðum varðandi dauðsföll í mismunandi rannsóknum getur hugsanlega stafað af því að mismunandi orsakir liggi að baki hjartabilunar í mismunandi rannsóknum og að hjartabilun hafi verið skilgreind á mismunandi hátt.

Samantekt

Hjartabilun hjá konum hefur tiltölulega lítið verið rannsökuð. Nýgengi hjartabilunar er hærra hjá körlum en konum. Konur hafa meiri einkenni við sama útfallshlutfall og sennilega er meira um hlébilstruflun á slegilsstarfsemi þeirra. Fremur litlar rannsóknir hafa farið fram á því hvort meðferð kvenna með hjartabilun sé háttað á annan hátt en hjá k&ouml ;rlum með sama sjúkdóm. Yfirleitt hafa aðeins um 20% af sjúklingum í stóru rannsóknunum á hjartabilun verið konur. Þetta kann að stafa af því að konur hafi síður áberandi truflun í slagbilsstarfssemi slegilsins. Því er ástæða til að leggja meiri áherslu á konur í væntanlegum rannsóknum á hjartabilun.

Heimildaskrá

 

1. Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in the Framingham heart study subjects. Circulation 1993;88:107-15.
2. Shocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE, Ross EA. Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States. J Am Coll Cardiol 1992;20:301-6.
3. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293-302.
4. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the cooperative north scandinavian enalapril survival study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35.
5. Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Randomised, placebocontrolled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Lancet 1997;349:375-80.
6. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. The effect of carvedilol on mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334:1349-55.
7. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyörälä K. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J 1991;12:315-21.
8. Ho KKL, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl A):6A-13A.
9. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. Natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285:1441-6.
10. Kupari M, Lindroos M, Iivanainen AM, Heikkilä J, Tilvis R. Congestive heart failure in old age: prevalence, mechanisms and 4-year prognosis in the Helsinki Ageing Study. J Int Med 1997;241:387-94.
11. McDonagh T, Morrison E, Lawrence A et al. Symptomatic and asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in an urban population.Lancet 1997;350:829-33.
12. Dries DL, Rosenberg YD, Waclawiw MA, Domanski MJ. Ejection fraction and risk of thromboembolic events in patients with systolic dysfunction and sinus rhythm: evidence for gender differences in the studies of left ventricular dysfunction trials. J Am Coll Cardiol 1997;29:1074-80.
13. Mendes LA, Davidoff R, Cupples LA, Ryan TJ, Jacobs AK. Congestive heart failure in patients with coronary artery disease: the gender paradox. Am Heart J 1997;134:207-12.
14. Agvall B, Tilling B, Dahlström U. Heart failure in primary care – a striking difference between genders. Eur Heart J 1998;19(suppl 639). (Abstract).
15. Kannel WB. Epidemiological aspects of heart failure. Cardiol Clin 1989;7:1-9.
16. Adams KF, Dunlap SH, Sueta CA et al. Relation between gender, etiology and survival in patients with symptomatic heart failure. J Am Coll Cardiol 1996;28:1781-8.
17. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I. Normal left ventricular ejection fraction in older persons with congestive heart failure. Chest 1998;113:867-9.
18. Limacher MC, Yusuf S for the SOLVD Investigators. Gender differences in presentation, morbidity and mortality in the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD): a preliminary report. In: Wenger NK, Speroff L, Packard B, eds. Cardiovascular health and disease in women. Greenwich (CT):le Jacq Communications, 1993:345-8.
19. Lindenfeld J, Krause-Steinrauf H, Salerno J. Where are all the women with heart failure? J Am Coll Cardiol 1997;30:1417-9.
20. Carroll JD, Carroll EP, Feldman T et al. Sex-associated differences in left ventricular function in aortic stenosis of the elderly. Circulation 1992;86:1099-107.
21. Krumholtz HM, Larsson M, Levy D. Sex differences in cardiac adaptation to isolated systolic hypertension. Am J Cardiol 1993;72:310-3.
22. Aurigemma GP, Gaasch WH. Gender differences in older patients with pressure-overload hypertrophy of the left ventricle. Cardiology 1995;86:310-7.
23. Fernández-Solà J, Estruch R, Nicolás J-M et al. Comparison of alcoholic cardiomyopathy in women versus men. Am J Cardiol 1997;80:481-5.
24. Hassager C, Riis BJ, Strom V, Guyene TT, Christiansen C. The longterm effect of oral and percutaneous estradiol on plasma renin substrate and blood pressure. Circulation 1987;76:753-8.
25. Schunkert H, Danser AHJ, Hense H-W, Derkx FHM, Kürzinger S, Riegger GAJ. Effects of estrogen replacement therapy on the renin-angiotensin system in postmenopausal women. Circulation 1997;95:39-45.
26. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998;280:605-13.
27. Fisher LD, Kennedy JW, Davis KB et al. Association of sex, physical size, and operative mortality after coronary bypass in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). J Thorac Cardiovasc Surg 1982;84:334-41.
28. Bourassa MG, Gurne O, Bangdiwala SI et al for the SOLVD Investigators. Natural history and patterns of current practice in heart failure. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl A):14A-19A.
29. Coronado BE, Groffith JL, Beshansky JR, Sekler HP. Hospital mortality in women and men with acute cardiac ischemia. A prospective multicenter study. J Am Coll Cardiol 1997;29:1490-6.

 

Þessi grein er unnin upp úr bæklingi um Hjarta og æðakvilla kvenna, sem gefinn var út í Svíþjóð en þýddur og staðfærður af Þorkeli Guðbrandssyni og Hálfdani Ómari Hálfdanarsyni fyrir AstraZeneca árið 2000

 

Jórunn Frímannsdóttir, hjúkrunarfræðingur
Ágúst 2003