Lyfjameðferð við astma

Tveir meginflokkar lyfja eru notaðir við meðferð á astma. Annars vegar er um berkjuvíkkandi lyf að ræða og hins vegar bólgueyðandi lyf. Við val á lyfjameðferð þarf að taka mið af aldri sjúklings og því hversu slæmur astminn er. Stefnt skal að því að nota minnstu mögulegu lyfjaskammta sem halda sjúklingi einkennalausum. Oft þarf samspil nokkurra lyfja til að þetta náist.

Berkjuvíkkandi lyf

Þrjár tegundir berkjuvíkkandi lyfja eru notaðar hérlendis. Beta2-agonistar, methylxantín og andkólínerg lyf.

Stuttverkandi beta-virk lyf valda berkjuvíkkun innan nokkurra mínútna, en verkun þeirra stendur einnig stutt (um 4-6 klst). Þau slaka á sléttum vöðvum í öndunarvegi. Algengustu lyf þessarar tegundar hér á landi eru salbútamól (ventolin) og terbútalín (Bricanyl). Allir astmasjúklingar ættu að eiga þessi lyf og geta gripið til þeirra eftir þörfum (við andþyngslum, hósta, mæði og surgi). Yfirleitt á ekki að nota þau reglulega eins og gert var áður fyrr, heldur einungis eftir þörfum. Stuttverkandi beta-virk lyf eru kjörin fyrir sjúklinga með vægan astma, sem fyrirbyggjandi lyf fyrir áreynslu og sem fyrsta lyf í bráðu astmakasti. Þessi lyfjaflokkur verkar á hvers kyns áreiti og getur því unnið gegn berkjuþrengingu sem stafar af t.d. áreynslu, kulda, reyk og ofnæmisvökum. Þeir hafa ekki áhrif á bólgumyndun í öndunarvegi.

Aukaverkanir af ß2 agonistum eru m.a. hypókalemía, vöðvaskjálfti, kvíði og örvun á hjartavef. Æskilegt er að nota beta-virk lyf sem innúðalyf, en ekki í töflu- eða mixtúruformi, því þá þarf hærri styrk af lyfinu til að ná sama árangri og því fylgja fleiri aukaverkanir.

Langverkandi ß2 agónistar hafa nýlega litið dagsins ljós. Hér eru á ferðinni lyf sem valda langverkandi berkjuvíkkun (verkunartími er um 12 klukkustundir). Tvenns konar lyf finnast á markaði hérlendis, salmeterol (Serevent) og formoterol (Foradil, Oxis). Salmeterol (Serevent) verkar á u.þ.b. 20-30 mínútum, en berkjuvíkkun stendur lengur en 12 tíma. Formoterol fumarate (Oxis) verkar fljótar en salmeterol (á nokkrum mínútum) en verkun stendur svipað lengi (skammtaháð).

Langverkandi ß2 agónistar eru kjörlyf fyrir sjúklinga með næturastma og hafa reyndar einnig verið notuð með góðum árangri hjá sjúklingum með áreynsluastma, sérstaklega ef sjúklingur þarf að reyna á sig oft á dag. Þetta á sérlega vel við hjá börnum sem eiga erfitt með að taka lyfin stuttu fyrir áreynslu þar sem þau eru á hreyfingu megnið af deginum. Þá gefur foreldri & thorn;eim langvarandi lyf fyrirbyggjandi, t.d. á morgnana áður en barnið fer í skólann.

Tíðkast hefur að meðhöndla sjúklinga með veruleg einkenni með auknum skömmtum af innúðasterum. Nýlegar rannsóknir á sjúklingum með meðalslæman og slæman astma hafa sýnt, að betri árangur næst ef þessum lyfjum er bætt við innúðastera, frekar en að hækka (tvöfalda) skammt innúðasteranna.

Metylxantín lyf (Teófyllamín) hefur verið notað til meðhöndlunar á astma í yfir 50 ár. Samt er enn ekki ljóst hver verkunarmáti þess er. Teófyllamín er sjaldan notað eitt og sér við astma. Stundum er hægt að spá fyrir hvort lyfið komi til með að gagnast sjúklingnum ef hann finnur fyrir berkjuvíkkun eftir fyrsta kaffibollann á morgnana! Teófyllamín hefur verið notað sem viðbótarlyf hjá sjúklingum með alvarlegan astma þegar full lyfjameðferð (innúðasterar, stutt- og langverkandi beta-virk lyf og leukotrín hemjarar) reynist ekki nægileg til að halda einkennum sjúklings í skefjum. Einnig getur langverkandi (12-24 klst. verkun) teófyllamín verið gagnleg hjá einstaka sjúklingi með næturastma.

Andkólínerg lyf eins og ipratrópíum brómíð (Atrovent) hemja berkjuþrengingu. Þessi lyfjaflokkur hefur reynst betur hjá sjúklingum með langvinna teppusjúkdóma (t.d. bronkítis og lungnaþembu). Atrovent er tiltölulega gagnslítið sem berkjuvíkkandi lyf hjá sjúklingum með hreinan astma. Andkólinerg lyf verka hægar en beta-virk lyf, þannig á berkjuvíkkun sér ekki stað fyrr en eftir 30-60 mínútur. Þau verka hins vegar í allt að 8 klukkustundir.

Bólgueyðandi lyf

Barksterar og dínatríum krómóglýkat (Lomudal) eru lyf gegn bólgum í öndunarvegi.

Innúðasterar eru að margra dómi mikilvægustu astmalyfin sem völ er á í dag. Þó að berkjuvíkkandi lyf geti slegið á einkenni samfara astma um stundarsakir, hafa þau engin áhrif á bólgubreytingar í öndunarvegi. Sýnt hefur verið fram á með sýnum úr berkjuvef að flestir astmasjúklingar eru með bólgubreytingar í berkjum. Þessar breytingar sjást jafnvel hjá sjúklingum með vægan astma. Nútíma astmameðferð beinist því að meðhöndlun allra astmasjúklinga með innúðasterum, nema þeirra sem eru með vægan astma.

Nýlegar rannsóknir benda til þess að því fyrr sem meðferð með innúðasterum er hafin, því betri langtímaárangur næst. Hugsanlegt er að innúðasterar hindri þráláta bólgu og þar með einhvers konar óafturkræfa örvefsfmyndun í öndunarvegi, jafnvel hjá sjúklingum með vægan sjúkdóm. Mikilvægt er að finna lægsta skammt innúðalyfja sem heldur sjúklingi einkennalausum.

Barksterar eru öflug bólgueyðandi lyf. Þeir hemja starfsemi bólgufrumna í öndunarvegi. Langvarandi notkun barkstera græðir yfirborðsþekju öndunarvegs, en leiðir ekki til þynningar eins og í langtímameðferð á húð.

Barksterar eru til í innúða- og töfluformi og sem mixtúra og innrennslislyf. Ákjósanlegur árangur af innúðasterum sést ekki fyrr en eftir 2-4 vikur. Takmark meðferðar er að sjúklingur sé einkennalaus og að þörf á „bráða“lyfjum eins og beta-virkum lyfjum sé lítil. Þegar þessu er náð, eru lyfjaskammtar smám saman minnkaðir eða auknir eftir því sem þörf er á. Aldrei á að líta á ákveðna lyfjaskammta sem endanlega meðferð við sjúkdómi sem er breytilegur dag frá degi, mánuði til mánaðar og frá ári til árs. Sterar til innöndunar hafa auðveldað astmameðferð verulega. Nýjustu lyfin í þessum flokki hafa sterkari bindingu við steraviðtæki og eru því virkari en eldri lyfin. Þessir nýju innúðasterar hafa því færri aukaverkanir, og er hægt að komast af með minni skammta en áður og ná jafnframt betri árangri í meðferð. Algengustu innúðasterar sem eru hér á markaði eru beklómetasón (Becotide), búdesoníð (Pulmicort), flútikasón (flixotide), mometasone (aztmacort).

Aukaverkanir innúðastera eru fyrst og fremst staðbundnar. Þær eru helst þruska í munni (oral candidiasis), raddbreytingar (hæsi vegna vöðvaslens í raddbandavöðvum) og ertandi hósti.

Alvarlegar aukaverkanir sem sjást samhliða notkun barkstera eru eins og fyrr segir fátíðar, en sjást þó hjá sjúklingum sem eru á háskammta innúðameðferð (>1000 µg) í langan tíma. Þær eru helst marblettamyndun, beinþynning, vagl fyrir augum og hækkun á blóðsykri.

Innúðastera þarf að gefa einu sinni eða tvisvar á dag. Ekki þarf að gefa berkjuvíkkandi lyf fyrir gjöf þeirra. Innúðasterar gera ekki gagn í bráðakasti.

Mikil hagræðing átti sér stað þegar samsett lyf komu á markað. Þannig er nú möguleiki á að fækka fjölda astmalyfja sem sjúklingur notar, þar sem Serevent og Flixotide eru fáanlegir saman í diski.

NatríumKrómóglýkat

Lomudal er gamalgróið lyf við astma. Bókstaflega engum aukaverkunum af þessum lyfjum er lýst, en á móti kemur að verkun þeirra er takmörkuð og gefa þarf lyfið 3-4 sinnum á dag.

Leukotrín hamlarar.

Þessi lyf verka á allt annan hátt en eldri lyfin. Þau mótverka bólguboðefni (leukotrín) í öndunarvegi sem valda berkjuþrengingu með vöðvasamdrætti, bjúgmyndun og auknu flæði bólgufrumna til öndunarfæranna. Kostur þessara lyfja er að þau eru í töfluformi, og gæti það stuðlað að betri meðferðarfylgni. Auk þess hefur engum meiriháttar aukaverkunum af völdum lyfjanna verið lýst. Eldri lyfjasamböndin úr þessum flokki, sem aldrei komust á markað höfðu áhrif á lifrarstarfsemi sjúklinganna. Leukotrín hamlarar henta ekki öllum sjúklingum með astma. Líklegt er að þriðjungur sjúklinga hafi ekkert gagn af þeim. Hins vegar geta þessi lyf hjálpað tveimur af hverjum þremur sjúklingum verulega. Þessi lyf á helst ekki að nota ein og sér, heldur sem viðbót ofan á bólgueyðandi lyf, t.d. innúðastera.