Rauðir úlfar

Aukin þekking með rannsóknum leiðir til bættrar meðferðar

Markmiðið með þessari grein er að fjalla í örstuttu máli um yfirgripsmikið efni. Frekari upplýsingar um rauða úlfa á íslensku má finna í bæklingi sem gefinn var út um sjúkdóminn af Gigtarfélagi Íslands svo og á heimasíðu Rannsóknarstofu í gigtsjúkdómum (landspitali.is).  Sjúkdómurinn rauðir úlfar (á ensku Systemic lupus erythematosus (SLE)) tilheyrir flokki sjálfsofnæmissjúkdóma og er talinn dæmigerður fyrir þennan flokk sjúkdóma. Einkennandi fyrir sjálfsofnæmissjúkdóma er framleiðsla svokallaðra sjálfsmótefna sem eru mótefni sem líkaminn sjálfur framleiðir gegn eigin frumum eða frumuhlutum. Rauðir úlfar hafa fylgt mannkyninu frá örófi alda. Nafnið er tilkomið þar sem útbrot sem honum fylgja í andliti þóttu minna á úlfabit (lupus þýðir úlfur á latínu) (1, 2).

Sjaldgæfur sjúkdómur

Þetta er tiltölulega sjaldgæfur sjúkdómur og rannsókn gerð á Íslandi á níunda áratug síðustu aldar sýndi að nýgengi sjúkdómsins var 4.5 ný tilfelli/ 100.000 íbúa / ári og telja má að á landinu séu um 250 manns með þennan sjúkdóm (3). Þetta er svipað nýgengi og í nágrannalöndum okkar en bandarískar rannsóknir hafa sýnt að sjúkdómurinn er þrisvar sinnum algengari hjá svarta kynstofninum en þeim hvíta (4, 5). Meðalaldur við byrjun einkenna hér á landi er 38 ár og við greiningu sjúkdómsins 47 ár (3). Sjúkdómurinn er mun algengari í konum og er hlutfallið sjö konur á móti hverjum karli (3, 4).

Einkennin margvísleg

Einkenni geta verið mjög margvísleg þar sem sjúkdómurinn leggst gjarnan á fjölmörg líffærakerfi. Hann er einnig lúmskur og oft erfitt að greina hann þar sem einkenni koma ekki öll fram samtímis. Bandaríska gigtlæknafélagið hefur sett 11 flokkunarskilmerki sem lýsa þessum einkennum (sjá mynd) (6,7).  Í flestum vísindarannsóknum þarf að uppfylla fjögur skilmerki til þess að teljast hafa sjúkdóminn. Ekki þarf að hafa öll einkennin samtímis. Önnur einkenni sem ekki tilheyra flokkunarskilmerkjunum eru Raynauds-fyrirbæri (fingur hvítna og blána í kulda), blettaskalli, hárlos og almenn einkenni eins og þreyta, hiti og þyngdartap. Auk ofantalins er sérkennandi fyrir sjúkdóminn að hann kemur í köstum. Fyrir kemur einnig að aðeins ber á einu kasti eða að sjúkdómurinn er mjög virkur langan tíma í senn.

Meingerðin er flókin og enn ekki að fullu þekkt

Eins og áður segir einkennast sjálfsofnæmissjúkdómar af myndun sjálfsmótefna. Við rauða úlfa eru það mótefni gegn frumukjörnum og erfðaefninu sem eru mest áberandi, nefnilega svokallað ANA (antinuclearantibody) og anti-ds DNA (anti double stranded DNA). Einnig ber að nefna að um skort á ákveðnum þáttum í magnakerfinu (kompliment kerfinu) getur verið að ræða og það stuðlað að sjúkdómnum. Sjálfsmótefnin mynda svokallaðar mótefnafléttur. Magnakerfið hefur síðan það hlutverk að hreinsa burt þessar mótefnafléttur en takist það ekki, t.d. vegna skorts á ákveðnum magnaþáttum, falla mótefnaflétturnar út svo sem í húð eða liðum og valda þar bólgum. Að sjúkdómsferlinu koma einnig aðrir þættir, svo og erfðafræðilegir þættir tengdir umhverfinu svo sem sýkingar. Má þar nefna að sjúkdómurinn kemur oftar fyrir hjá báðum eineggja tvíburum en tvíeggja. Í sumum fjölskyldum er sjúkdómurinn ættlægur og hefur það komið greinilega í ljós í íslenskum rannsóknum. Hvað varðar ytri þætti úr umhverfinu þá geta viss lyf komið af stað sjúkdómsástandi sem líkist rauðum úlfum. Einnig geta útfjólubláir geislar sólar aukið virkni sjúkdómsins hjá sumum sjúklingum(8).

Nýjar meðferðarleiðir eru í þróun

Enda þótt rauðir úlfar einkennist af mismunandi virkni sjúkdómsins með einkennalitlum tímabilum, þá eru rauðir úlfar langvarandi sjúkdómur sem krefst ævilangs eftirlits. Bæði þarf að huga að fyrirbyggjandi meðferð og meðferð við skyndilegri versnun eða köstum. Ekki síður mikilvæg er fræðsla og stuðningur við sjúklinga sérstaklega í ljósi þess hversu flókinn og jafnvel óútreiknanlegur sjúkdómurinn er. Hófsamur lífstíll með áherslu á holla næringu, næga hvíld og reglubundna hreyfingu er mikilvægur.  Í þessu tilliti má einnig benda á að fræðslu og stuðning má fá hjá áhugahóp um rauða úlfa sem starfræktur er á vegum Gigtarfélags Íslands.  Lyfjameðferð á vægum sjúkdómi felst fyrst og fremst í notkun á bólgueyðandi lyfjum án stera (NSAID lyfjum), lágskammta sterameðferð og malaríulyfjum. Alvarlegri sjúkdóm má meðhöndla með háskammta sterum og ónæmisbælandi lyfjum(metotrexat, azatioprin, cyklofosfamíð, ciklosporin) (9). Ýmiss konar meðferð er enn á tilraunastigi og má þar nefna mótefni gegn boðefninu IL-10,dehydroepiandrosterone, UVA1 ljósameðferð og mycophenolate mofetil.  Fleiri tilraunameðferðir eru enn sem komið er aðeins notaðar í tilraunadýrum en gætu reynst gagnlegar mönnum síðar (10).

Horfur fara batnandi

Horfur sjúklinga með rauða úlfa hafa batnað verulega á síðustu áratugum. Um miðja síðustu öld voru lífslíkur í 5 ár 50% en í lok aldarinnar 93% og fara enn batnandi (11, 12). Vitneskja um sjúkdóminn hefur snarbatnað, hann greinist fyrr, eftirlit er virkara og ný og betri meðferð er í stöðugri þróun.

Rauðir úlfar og meðganga

Eftirlit mikilvægast

Konur með virkan sjúkdóm og þær sem eru á ónæmisbælandi meðferð vegna sjúkdómsins ættu að forðast þungun.  Hins vegar eru minni líkur á áhrifum á meðgönguna sé sjúkdómurinn lítt virkur.  Mikilvægt er að leita ráða fyrirfram hjá gigtlækni og kvensjúkdómalækni og vera síðan í reglubundnu eftirliti hjá báðum læknunum alla meðgönguna.  Aukin þekking með rannsóknum leiðir til bættrar meðferðar.  Þar sem orsakir sjúkdómsins eru að mörgu leyti enn óljósar hefur meðferðin enn sem komið er fyrst og fremst beinst að einkennum en ekki sjálfri orsökinni. Aukin þekking á meingerð sjúkdómsins ætti að stuðla að bættri meðferð í framtíðinni.  Íslenskir gigtlæknar og líffræðingar hafa stundað mikilvægar rannsóknir á rauðum úlfum. Auk undirritaðrar hafa Helgi Jónsson og Kristján Steinsson gigtlæknar skrifað doktorsritgerðir sínar um þennan sjúkdóm. Einnig hafa Helga Kristjánsdóttir og Kristín H. Traustadóttirskrifað mastersritgerðir sínar í líffræði um rauða úlfa. Nýlega tók til starfa Rannsóknarstofa í gigtsjúkdómum sem tilheyrir Gigtarskor Landspítala háskólasjúkrahúss. Þar eru undir forystu Kristjáns Steinssonar yfirlæknis meðal annars stundaðar umfangsmiklar rannsóknir á erfðafræði rauðra úlfa.  Safnað hefur verið yfir 14 fjölskyldum með ættlægan sjúkdóm, það er sjúkdómurinn kemur fram í fleiri en einum einstaklingi í hverri fjölskyldu.Rannsóknirnar snúast um leit að erfðaþáttum sem ráða sjúkdómsmyndinni. Skimun á erfðamengi íslenskra fjölskyldna sem unnin var í samvinnu við erfðafræðideild Uppsalaháskóla leiddi til þess að áhættusvæði fundust á tveimur mismunandi litningum, tvö og fjögur, og á litningi tvö hefur í framhaldinu verið skilgreint sérstakt áhættugen PD-1 (13). Einnig hafa verið gerðar rannsóknir á boðefninu IL-10 og magnakerfinu í íslenskum sjúklingum með rauða úlfa og vísbendingar eru um það að þær niðurstöður gagnist til þróunar á nýjum meðferðarleiðum (14, 15).

Höfundur: Gerður Gröndal dr med.sérfr. í lyf- og gigtarsjúkdómum