Sykursýki hjá börnum og unglingum – þróun á síðustu árum

Árið 1974 voru stofnuð alþjóðleg samtök sérfræðinga um sykursýki barna og unglinga. Samtökin sem nú eru nefnd ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) halda árlega ráðstefnu sem í september 2001 var haldið í miðaldaborginni Siena á Ítalíu. Sá sem þetta skrifar hefur verið félagi í samtökunum frá 1991. Hér verður ekki leitast við að gera heildræna samantekt yfir nýjungar í rannsóknum og meðferð á sykursýki barna og unglinga heldur er fremur um að ræða hugleiðingar og punkta sem upp hafa komið m.a. eftir þátttöku í alþjóðlegum ráðstefnum nýverið. Frá 1990 hefur undirritaður sem fulltrúi Íslands tekið þátt í fjölþjóðlegri evrópskri rannsókn á faraldsfræði og orsakaþáttum sykursýki. Nýlega var skýrt frá niðurstöðum rannsóknanna í heilu hefti tímaritsins Diabetologia. Greint verður hér frá hluta þeirra rannsókna einkum þeim þáttum sem snertir okkur á Íslandi.

Nýgengi insúlínháðrar sykursýki

Á ráðstefnunni í Siena var sagt frá 30 ára niðurstöðum rannsókna á Íslandi 1970 til 1999. (1) Rannsóknirnar hafa staðið í 3 áratugi og hefur engin önnur þjóð lengri samfeldan rannsóknartíma á faraldsfræði sykursýki. Þrátt fyrir mikinn mun á milli ára hefur orðið stöðug aukning á nýgengi sykursýki á umræddu 30 ára tímabili.

Alls greindust 209 íslensk börn yngri en 15 ára með insúlínháða sykursýki, 117 drengir og 92 stúlkur. Kynjamunurinn er ekki marktækur. Meðalaukning nýgengisins er 2,6% á ári og er tölfræðilega marktæk. Nýgengi er skilgreint sem fjöldi tilfella á ári miðað við 100 þúsund börn innan 15 ára aldurs. Ef litið er á hvern áratug fyrir sig kemur í ljós að meðal nýgengið fyrsta áratuginn 1970 til 1979 var 8,0/100 000/ár, 1980 til 1989 10,5/100 000 og á árunum 1990 til 1999 13,9/100 000.Erfðaþættir virðast því ekki skýra allt að því helmings mun nýgengis sykursýki hjá Íslendingum og Norðmönnum. Orsaka verður að leita annars staðar. Mynd 1 Mynd 1
Nýgengi insúlínháðrar sykursýki hjá íslenskum börnum 0-14 ára á þrjátíu ára tímabili 1970-1999.
Nýgengi sykursýki barna og unglinga hefur farið hratt vaxandi víðast hvar í heiminum á undanförnum árum og áratugum. Á Norðurlöndum er nýgengi sykursýki yfirleitt hátt og þar sker Finnland sig úr með hæsta nýgengi í heimi sem nú er komið yfir 50/100 000/ár.(Mynd 2) Athygli hefur vakið að þrátt fyrir áðurnefnda aukningu er Ísland enn með langlægsta nýgengið þegar borið er saman við hin Norðurlöndin. Íslensku og norsku þjóðirnar eru náskyldar og hefur það nýlega verið staðfest með erfðafræðilegum rannsóknum.

Í Evrópu hefur orðið mikil aukning í nýgengi sykursýki á undanförnum árum eða sem nemur að meðaltali 3,5 % á ári síðasta áratug.

Mynd 2 Nýgengi insúlínháðrar sykursýki hjá börnum 0-14 ára á norðurlöndunum um 1999.

Athygli hefur vakið að í Finnlandi og Svíþjóð, kemur aukningin aðallega fram hjá yngstu börnunum eða þeim sem greinast innan 5 ára aldurs. Ekkert hefur fundist sem gæti skýrt þessar breytingar. Á Íslandi hefur samskonar þróun ekki orðið, alla vega ekki enn sem komið er og aukningin virðist dreifast nokkuð jafnt á alla aldurshópa.

Víðast hvar erlendis hefur komið fram veruleg árstíðarsveifla í nýgengi sykursýkinnar. Flest börn greinast yfir vetrarmánuðina en marktækt færri á sumrin. Talið hefur verið að þessar árstíðarsveiflur megi tengja við faraldra ýmissa veirusjúkdóma sem eru tíðastir á veturna. Í íslensku rannsókninni hefur ekki verið sýnt fram á slíka árstíðasveiflu. Sá mánuður sem flest börn hafa greinst í er ágústmánuður en sú aukning nær þó vart tölfræðilegri marktækni.

Finninn Jakko Tuomilehto flutti erindi á ráðstefnunni í Siena og komu þar fram nýjar upplýsingar sem undirstrikar gríðarlegan mismun á nýgengi sykursýki milli heimshluta og þjóða. Lægsta nýgengi sem skráð hefur verið er í Kína og Venesuela eða um 0,1/100 000/ár en Finnland gnæfir hæst með >50/100 000/ár. Engar rannsóknir á erfðaþáttum eða umhverfisþáttum hafa gefið upplýsingar sem skýrt gætu þennan mikla mun. Nánast allsstaðar sem rannsóknir hafa farið fram kemur í ljós mikil og stöðug aukning á nýgengi sykursýki. Ekki liggja fyrir neinar haldbærar skýringar á þeirri þróun þrátt fyrir miklar og ítarlegar alþjóðlegar rannsóknir.(2)

Erfðaþættir:

Athygli hefur vakið að nýgengi insúlínháðra sykursýki er u.þ.b. helmingi lægri á Íslandi en í Noregi og hefur svo verið sl. 30 ár. Íslensku og norsku þjóðirnar hafa verið taldar náskyldar, en skortur hefur verið á góðum samanburðarrannsóknum. Nýlega var framkvæmd rannsókn í samvinnu við Íslenska Erfðagreiningu á erfðaþáttum Íslendinga sem greinst hafa með sykursýki á barnsaldri. Alls voru rannsakaðir 106 einstaklingar með sykursýki og foreldrar þeirra. Á sama hátt var rannsakaður allstór hópur heilbrigðra einstaklinga. Þegar niðurstöður eru bornar saman við sambærilegar rannsóknir frá Noregi kemur í ljós að samsetning erfðaþátta Íslendinga og Norðmanna, bæði heilbrigðra og þeirra sem eru með sykursýki er algjörlega sambærileg. Niðurstaðan er því sú að mismunandi erfðaþættir skýri ekki muninn á nýgengi sykursýki á Íslandi og í Noregi. Grein um rannsóknina bíður birtingar í tímaritinu Diabetologia.(3)

Umhverfisþættir:

Fjölmargir umhverfisþættir hafa verið rannsakaðir sem hugsanlegir orsakaþættir sykursýki. Á áttunda áratugnum komu fram niðurstöður faraldsfræðilegra rannsókna sem bentu til að börn sem síðar fengu sykursýki hefðu verið styttri tíma á brjósti en viðmiðunarhópar. Jafnframt kom fram að börn sem fengu sykursýki höfðu að jafnaði fengið kúamjólk fyrr á ævinni. Einnig kom fram fylgni milli nýgengis sykursýki og heildarneyslu kúamjólkur í mörgum löndum heims. Ísland hefur þó löngum skorið sig nokkuð úr í þessum samanburði með fremur lágt nýgengi sykursýki, einkum ef miðað er við hin Norðurlöndin, þrátt fyrir mestu heildarneyslu kúamjólkur á íbúa sem gerist í heiminum. Árið 1983 birtist fyrsta rannsókin af mörgum sem sýndi fram á að kúamjólkurprótein flýta fyrir sykursýki í nagdýrum sem eru útsett fyrir sjúkdómnum. Um er að ræða svokallaða BB rottur og NOD mýs, en þessi dýr eru útsett fyrir að fá sykursýki. Fjölmargar rannsóknir hafa fylgt í kjölfarið á kúamjólk og niðurbrotsefnum kúamjólkurpróteina og hafa niðurstöður verið nokkuð misvísandi. Próteinið betacasein í kúamjólk skiptist m.a. í próteinþætti sem nefndir eru A1, A2 og B. Dýratilraunir framkvæmdar á áttunda áratugnum m.a. í Nýja-Sjálandi sýndu að A1 og B afbrigði betacaseins flýttu fyrir sykursýki í tilraunadýrum en A2 virtist ekki hafa slík áhrif. Árið 1997 birti Elliot á alþjóðlegri sykursýkisráðstefnu í Helsingi niðurstöður frumathugunar á betacaseninnihaldi mjólkur frá Norðurlöndum. Kom þar í ljós verulegur munur milli Íslands og hinna Norðurlandanna í innihaldi próteinþáttanna, þar sem A1 er lægra og A2 er hærra í íslenskri mjólk en finnst í mjólk frá Skandinavíu. Elliot setti fram þá kenningu að lægra nýgengi sykursýki á Íslandi mætti að verulegu leyti skýra með lægra innihaldi íslenskrar kúamjólkur á A1 og B próteinþáttunum. Nýlega var framkvæmd rannsókn, þar sem áðurnefndir próteinþættir voru mældir úr nokkuð stærra úrtaki frá öllum Norðurlöndunum en í athugun Elliots. Eins og áður fannst marktækur munur á milli Íslands og Skandinavíu, en munurinn reyndist ekki eins mikill og í fyrstu rannsókninni. Niðurstöður birtust í ameríska læknatímaritinu Pediatrics. (4) Talin er þörf á viðameiri rannsóknum á þessu sviði en vafasamt má þó telja að hin hraða aukning nýgengis og hinn mikla mun milli Norðurlandanna megi alfarið skýra með neyslu áðurnefndra kúamjólkurpróteina. Ennfremur hefur verið bent á að á sama tíma og nýgengi sykursýki hækkar verulega á Íslandi hefur heildarneysla kúamjólkurpróteina hérlendis farið minnkandi.

Ónæmisþættir:

Sykursýki er talin vera sjálfsofnæmissjúkdómur og við greiningu sjúkdómsins má mæla ýmis mótefni í blóði sjúklinga sem eru talin orsaka skaða á betafrumunum. Rannsóknir síðari ára hafa leitt í ljós að mótefnin má oft mæla löngu áður en sjúkdómurinn greinist. Með því að leggja saman ákveðna þætti eins og jákvæða fjölskyldusögu, samsetningu ákveðinna erfðaþátta og hækkun á mótefnum hefur verið unnt að finna einstaklinga sem eru í mikilli áhættu á að fá sykursýki. Tilraunir er nú í gangi sem beinast að því hvort einhverskonar inngrip geti fyrirbyggt eða tafið fyrir að sjúkdómurinn komi fram. Stór fjölþjóðleg rannsókn í Evrópu sem kölluð er ENDIT stendur nú yfir. Í tilrauninni taka þátt um 20 þúsund einstaklingar sem eru í áhættuhópi og fá meðferð með nicotinamid sem er eitt af B vítamínunum. Tilraunir á dýrum og mönnum hafa gefið von um að nicotinamid geti tafið fyrir tilkomu sykursýki. Rannsóknarferillinn stendur yfir í 5 ár og má vænta fyrstu niðurstaðna eftir u.þ.b. 1½ ár. Önnur stór rannsókn er í gangi í Bandaríkjunum en þar er inngripið fólgið í að gefa viðkomandi einstaklingum smáa skammta af insúlíni. Áhugavert verður að fylgjast með niðurstöðum þessara rannsókna þegar þær birtast innan skamms.

Nýjungar í meðferð sykursýki hjá börnum:

Þó hægt fari verður að segja að á síðustu árum hafa komið fram vissar nýjungar sem vekja von um að bæta megi meðferð barna sem þjást af sykursýki. Eins og flestum er kunnugt hafa á síðustu árum komið fram viss afbrigði af insúlíni. Þar er um að ræða afbrigði sem gera insúlínið skjótvirkara, en einnig eru væntanleg á markað insúlín afbrigði með virkni sem getur varað allt að 24 tímum. Eitt af þessum insúlíntegundum nefnist glargin og hefur það gefið góða raun í upphafsrannsóknum erlendis. Lyfið er enn ekki fáanlegt hér á landi og hefur enn ekki verið gefið út leyfi til notkunar þess hjá börnum. Þess er þó sennilega að vænta innan tíðar.

Ný tækni til að fylgjast með blóðsykurmælingum hefur vakið athygli á síðustu 1-2 árum. (mynd 3). Um er að ræða lítinn sykurnema sem stungið er undir húð og les mælirinn stöðugt blóðsykurinn og skráir. Hægt er að mæla blóðsykur samfellt í 3 sólarhringa og síðan lesa af í tölvu. Vonir standa til standa til að tækið geti komið að góðum notum og hjálpað börnum sem eiga í vandræðum með sykurstjórnun. Göngudeild sykursjúkra barna og unglinga, barnadeildinni í Fossvogi hefur nú eignast eitt slíkt tæki sem gefið var af Thorvaldsensfélaginu. Mynd 3
Tæki sem mælir blóðsykur samfellt í þrjá sólarhringa.

Að lokum nokkur orð um insúlín pumpur. Á síðustu árum hefur endurvaknað verulegur áhugi fyrir notkun á insúlíndælum, bæði hjá börnum og fullorðnum. Kemur þar ýmislegt til, tækni hefur fleygt fram og tækin eru betri og öruggari en þau voru á árum áður. Framleiðendur tækjanna hafa heldur ekki látið sitt eftir liggja til að koma þeim á framfæri og mikill auglýsingarhernaður verið í gangi einkum á síðari árum. Insúlínpumpunotkun hjá börnum hefur farið allhratt vaxandi í Svíþjóð og töluverð notkun er í Noregi en nánast engin í Danmörku. E.t.v. skýrist þessi munur að einhverju leyti á greiðsluþátttöku tryggingastofnanna í áðurnefndum löndum. Í Svíþjóð er allur kostnaður greiddur, í Noregi er kostnaður greiddur að hluta en í Danmörku mun ekki vera greiddur kostnaður af insúlínpumpumeðferð. Sjálf dælan kostar um hálfa milljón íslenskra króna og leiðslur og nálar sem skipta þarf um á 3-5 dag fresti kosta töluvert. Á móti kemur að margir hafa sýnt fram á heldur minni insúlínþörf við pumpumeðferð. Flestir eru sammála um að pumpan geti að ýmsu leyti aukið lífsgæði notendanna. Flestar hóprannsóknir sem birtar hafa verið á undanförnum árum sýna hins vegar ekki marktækar breytingar til batnaðar á stjórnun sykursýkinar. Hvað varðar börn og unglinga sem hafa áhuga á pumpumeðferð hafa verið sett upp viss skilyrði fyrir þátttöku. Börnin þurfa að hlýta ráðleggingum um matarræði og mæta skilvíslega til eftirlits. Þau þurfa að hafa þroska og ábyrgð til að geta beðið um aðstoð og geta mælt blóðsykur a.m.k. 4 sinnum á dag. Verulegur áhugi bæði foreldra og barns þarf að vera fyrir hendi, börnin þurfa að vera ófeimin og fús til að ganga með „MedicAlert”. Hvorki foreldrar né börn mega gera sér grillur um að hér sé einhverskonar „töframeðferð” á ferðinni.

Frábendingar frá pumpumeðferð eru m.a. léleg meðferðarheldni og ef foreldrar og barn eru ósamstíga um meðferðina. Alvarleg geðræð og félagsleg vandamál eru frábending og einnig ef sykursýkin er “feimnismál” og börnin vilja ekki ganga með MedicAlert eða önnur einkenni á sér.

Lögð hefur verið áhersla á að verulegt hættuástand getur myndast ef pumpumeðferðin stöðvast af einhverjum orsökum og viðkomandi getur orðið alvarlega veikur með „ketoacidosis” á nokkrum klukkutímum.

Þrátt fyrir áðurnefnda ókosti er ljóst að margir eru mjög ánægðir með insúlínpumpurnar og telja þær bæta sín lífsgæði. Hjá sumum einstaklingum hefur tekist að bæta blóðsykursstjórnun umtalsvert og hætta á blóðsykurfalli virðist minni en með hefðbundinni meðferð. Allt útlit er fyrir að innan fárra mánaða verði meðferð með insúlínpumpum hafin við Göngudeild sykursjúkra barna og unglinga.

Heimildir

1. Thorsson AV, Franzson L, Konradsdottir E, Helgason Th. Childhood Diabetes in Iceland: Relatively low but increasing incidence over 30 years 1970-1999. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism 2001; 14: suppl.3,1034A.
2. Tuomilehto J. Epidemiology of Childhood Diabetes Worldwide: Perspectives from the WHO DIAMOND Project. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism 2001; 14: suppl. 3,1018.
3. Backman VM, Thorsson AV, Fasquel A, Andrason HS, Kristjansson K, Gulcher JR, and Stefansson K. HLA class II alleles and haplotypes in Icelandic Type I Diabetes patients – comparison of Icelandic and Norwegian populations. Sent til birtingar í Diabetologia 2001.
4. Thorsdottir I, Birgisdottir BE, Johannsdottir IM, Harris DP, Hill J, Steingrimsdottir L and Thorsson AV. Different beta casein fractions in Icelandic versus Scandinavian cow´s milk may influence diabetogenicity of cow´s milk in infancy and explain low incidence of Insulin-dependent Diabetes Mellitus in Iceland. Pediatrics 2000; 106: 719-724.

Birt með góðfúslegu leyfi Samtaka sykursjúkra

Greinin birtist í tímariti Samtaka sykursjúkra, Jafnvægi