Tíðaverkir

Inngangur

Sársauki sá, verkir og krampar sem fylgja blæðingum kvenna, öðru nafni tíðaverkir hafa fylgt kvenkyninu allt frá örófi alda.  Forn-Grikkir nefndu þetta hið sársaukafulla mánaðarlega rennsli, dysmenorrhoea, þegar líkaminn gréti yfir því að konan hafi ekki orðið þunguð.

Í árhundruð hafa stúlkur mátt líða fyrir blæðingar sínar oftast einar og í hljóði, því konan var talin óhrein á tíðum.  Þegar sálfræði sem fræðigrein óx fiskur um hrygg og hófst handa við að útskýra hin margvíslegu fyrirbrigði í lífeðlisfræði mannslíkamans hölluðust sumir fræðimenn þeirra tíma að því að tíðaverkir væru algengari hjá millistéttarkonum með lélega sjálfsmynd.  Þá almennu vitneskju að tilhneiging til tíðaverkja gengi í ættir túlkuðu þeir samkvæmt þeirra tíma kenningum á þann veg að sú skelfilega vitneskja að ungar stúlkur ættu það fyrir sér að upplifa tíðaverki með öllum sínum óþægindum væri mögnuð upp í skelfilegan draug af mæðrum sem flyttu þennan sérstaka hræðsluboðskap til dætra sinna.  Þannig væru tíðaverkir magnaðir upp langt umfram það sem raunverulegt væri vegna vanþekkingar og fáfræði hinna ómenntuðu milli og lágstétta.  Þessar mjög svo fráleitu kenningar hafa eflaust stuðst við margar skýringar sem ekki lágu ljósar fyrir í þá daga, þegar engin sjúkleg orsök fannst fyrir svo miklum verkjum heilbrigðra kvenna.  Verkirnir voru að miklu leyti hlutlægt mat hverrar konu sem vandamálið hafði og ekki mögulegt að sannreyna þá á neinn hátt með þeirrar tíma þekkingu.

Skilgreining og algengi tíðaverkja.

„Dysmenorrhoea hið gríska heiti yfir tíðaverki er sett saman af neikvæðu forskeyti dys og menorré sem þýðir rennsli.  Saman merkir það mánaðarlegt sársaukafullt rennsli.  Sá sem fyrstur lýsti tíðaverkjum var Hippocrates sem skrifaði lærða grein og skilgreindi hann verkina sem verki sem hæfust  í byrjun eða á fyrsta degi  blæðinga og sú skilgreining hefur staðist þær þúsundir ára sem liðin eru frá því hann var uppi.

Löngu eftir að Hippocrates hafði skilgreint tíðaverki gleymdust allar hans kenningar og theoríur þar til sálfræðin eftir Freud fór í gang með skilgreiningar á hvað tíðaverkir væru.  Var það hald manna að þetta væri mest af sálrænum uppruna eins og að framan gat.  .  Allt fram undir 1940-50 var þetta talið góður og gildur hluti af skýringum á tíðaverkjum og í kennslubókum í dag stendur ennþá að ein meginorsök tíðaverkja sé af sálrænum uppruna sem er að miklum hluta til rangt.

Tíðaverkir voru til skammst tíma vanmetnasta verkjaorsök kvenna.  Það er fyrst upp úr seinni heimstyrjöld að læknisfræðin fer að beina athygli sinni að tíðaverkjum og síðustu 40 árin hefur orðið mikil breyting á þekkingu á orsökum tíðaverkja.  Þessi þekking hefur svo aftur skilað sér sem fræðsla til almennings jafnt sem fagfólks fyrir milligöngu lækna og heilbrigðisstarfsfólks.  Hér má þó ekki vanmeta áhuga lyfjafyrirtækja á að finna lyf við tíðaverkjum og markaðssetja þau.   Hafa lyfjafyrirtæki staðið á bak við útgáfur fræðslubæklinga um tíðaverki auk margs annars góðs.  Þeirra ávinningur er hinn geysilega stóri markaður fyrir slík lyf sem sést best af því að nærri 6 af hverjum 10 konum fá einhvern tímann tíðaverki á sínum unglingsárum og þar af 13% það slæma verki að það hindrar þær frá þátttöku bæði í vinnu og námi oftar en einu sinni á ári.  Síðan er lítill hópur,  um 3% af þessum konum sem fá það slæma tíðaverki að þær eru frá vinnu meira en einn til tvo daga í hverjum einasta mánuði ársins.  Þær teljast til þess hóps kvenna þar sem tíðarverkir valda alvarlegu sjúkdómsástandi.“

Hvernig eru verkirnir.

Verkirnir koma oftast sem krampakenndir verkir sem staðsettir eru neðst í kviðarholi, eða yfir lífbeini með leiðslu aftur í bak og jafnvel læri.  Þeim fylgja gjarnan foreinkenni í formi höfuðverkjar, ógleði, birtufælni og almennrar vanlíðunar og jafnvel uppkasta í verstu tilfellunum.  Verkurinn kemur oftast nokkrum klukkustundum áður en blæðingin byrjar þannig að þegar konan finnur verkinn þá veit hún hvað er í uppsiglingu.  Þær stúlkur sem alvarlegustu einkenni og verki fá þekkja þennan slæma fyriboða og eru oftast búnar að koma sér heim úr skóla eða af vinnustað, draga fyrir glugga, slökkva ljósin og taka verkjatöflur til þess að reyna að hindra að ósköpin bresti á.    Verkirnir ná hámarki um það leyti sem blæðingar eru að byrja og þeir klárast yfirleitt á  sex til átta klukkustundum eftir upphaf tíða.  Standi verkirnir lengur yfir en tvo daga er oftast ekki um venjulega tíðarverki að ræða  heldur svokallaða afleidda verki, sem stafa af einhverju sjúkdómsástandi í líffærum kvenna, legi, eggjastokkum, eggjaleiðurum eða því tengdu.

Orsakir tíðaverkja:

Miklar rannsóknir hafa farið fram á orsökum tíðaverkja og hafa verið birtar þúsundir greina og skrifaðar doktorsritgerðir um þá auk  hundruða funda og ráðstefna.

Lengi vel, eða alveg fram undir 1975, héldu læknar að orsök verkjanna væri sú að legháls stúlkna væri svo þröngur að tíðarblóðið k& aelig;mist ekki niður.  Það yrði nokkurs konar stífla og verkurinn vegna þess.   Með þetta í huga var í fleiri áratugi stundað að víkka út legháls ungra stúlkna í svæfingu.  Því miður var þetta röng tilgáta í flestum tilfellum og áhætta aðgerðarinnar var sú að legháls þessara stúlkna skemmdist og þær voru í meiri áhættu síðar meir að missa fóstur.  Þetta er sem betur fer nú liðin tíð.

„Orsakir tíðaverkja eru samþættar.  Verkurinn sjálfur er krampakenndur samdráttur, ekki óskildur kransæðastíflu í vöðvahluta legsins.  Grunnorsökin er sennilega af völdum heiladingulshormóna sem aukast að magni til í mælanlegri þéttni rétt fyrir og á blæðingum.   Hormónið Vasopressin sem myndast í afturhluta heiladinguls er í dag talið vera í lykilhlutverki. en það hvetur til samdráttar, krampa, í leginu sem veldur auknu niðurbroti á legslímu í leginu  sem aftur veldur því að sársaukahormónið prostaglandin myndast í miklu magni.  Prostaglandinið er mjög öflugur hvati til samdráttar í legvöðvanum, ekki síður en Vasopressinið.  Prostaglandin hefur bæði ertandi áhrif á legvöðvann sem og sársaukanema, taugar, í leginu,  og miðlar þannig á tvo vegu boðum um sársauka.  Virkni þessara tveggja hormóna er háð ákveðnu jafnvægi í kynhormónum kvenna, estrogeni og progesteroni.  Hægt er að mæla þessa legsamdrætti í dag og sýna fram á tengsl hinna ýmsu hormóna og andefna á mynstur samdrátta og þar með verkjatengsl þeirra.

Afleiddar orsakir tíðaverkja sem við minntumst á hér að framan geta verið vöðvahnútar í legi, slímhimnuflakk utan við og/eða í legveggnum sjálfum, sýkingar í kviðarholi eða afleiðingar eftir þær, samgróningar í kviðarholi eftir aðgerðir eða móðurlífsbólgur, og ekki má gleyma getnaðarvarnarlykkjunni, sem stundum getur skekkst til í legholinu og getur þá gefið verki sem að hverfa þegar lykkjan er fjarlægð.  Hér er þó skilt að geta þess að hin svokallaða hormónalykkja sem getur minnkað blæðingar verulega mikið bæði að magni og lengd getur þar með minnkað tíðarverkina sömuleiðis.

Verkirnir koma fram við það að hinir krampakenndu samdrættir í leginu valda minnkun í blóðflæði um legið.  Segja má að tíðaverkir séu því að hluta til líkir kransæðastíflu svo að karlmenn og þeir lesendur aðrir sem eldri eru skilji eðli verkjarins.

Þegar mældur er blóðþrýstingur hjá heilbrigðum einstaklingi þá er mælirinn oftast nær pumpaður upp í 140 eða 150 mm kvikasilfurs og síðan látið líða úr mælinum til þess að nema blóðþrýstinginn.  Til viðmiðunar þá er afl eða styrkur í samdrætti í legvöðva sem leiðir til tíðaverkja hjá þeim stúlkum sem verstar eru allt að 50% öflugri en þetta.  Nær þrýstingskrafturinn í samdrætti legvöðvans við slæma tíðaverki yfirleitt um eða yfir 200 mm kvikasilfurs.  Þessir samdrættir geta síðan staðið yfir meira og minna samfleitt í 6-8 klukkustundir þannig að þeir sem hafa látið mæla í sér blóðþrýstinginn geta ímyndað sér hvernig það væri að hafa uppspenntan blóðþrýstingsmæli á handleggnum í fleiri klukkutíma samfleytt.“

 Meðferð tíðaverkja

Áður fyrr var konum ráðlagt að nota heita bakstra á kviðinn, grasaseiði og margvíslegar nátturuafurðir þær er ráðagott fólk taldi duga.  Þegar allt þraut var oft lokaúrræði að ráðleggja konunni að verða þunguð.  Það hafði sýnt sig og menn merkt að við þungun hurfu verkirnir um nokkurn tíma. Útá þetta hafa eflaust fæðst ófá börn. En í dag vitum við að þungun veldur ekki verkjaleysi nema í besta falli í 6 til 24 mánuði þannig að það er ekki gott ráð að hlaða niður börnum bara til þess að losna við tíðaverkina.  Öllu betra er að leita eftir markvissari meðferð.

Þegar um afleidda tíðarverki er að ræða, þ.e. tíðaverki sem stafa af orsökum, þarf að ráðast að rótum vandans.  Greina þarf og lækna sýkingar þegar það á við, fjarlægja lykkju sé hún talin orsök.  Losa og laga samgróninga, nema burt vöðvahnúta og meðhöndla legslímuflakk.  Þá getur þurft að gefa stúlkum góða fræðslu, og útskýringar svo þær skilji eðli og orsök verkjanna.  Stúlka sem búið hefur við síendurtekna verki í lengri tíma getur að sjálfsögðu orðið andlega beygð vegna þessa og sama gildir þegar hún veit að eftir ákveðinn tíma skellur þessi skelfilegi verkur á að nýju.  Þessum stúlkum getur örugglega gagnast gott viðtal og ráðgjöf reynds einstaklings, sálfræðings, heimilislæknis eða sérfræðings.  Því miður getur einnig verið til lítill hópur stúlkna þar sem afsökunin tíðarverkur gefur þeim tilefni til að komast undan skóla eða vinnu, en slíkt verður að teljast afar sjaldgæft og má ekki draga úr alvarleika vandans hjá þeim stúlkum sem illa þjást.

Áðan gátum við þess að eðli og kraftur tíðaverkja breytist oft við þunganir.  Við þungun gerist það að legið stækkar og þenst út og við það riðlast eða skemmast sársaukanæmar taugar í leginu sem sennilega er orsök þess að verkirnir hverfa allt upp í eitt til tvö ár eftir fæðingu   Verkirnir koma þó oftast aftur eins og að framan gat og þá jafnvel í  svipuðu mæli og áður þar sem að taugarnar endurnýjast.  Ástæða þess að það tekur svo langan tíma fyrir verkina að koma á ný er sú að taugar vaxa mjög hægt.

Varðandi beina lyfjameðferð við tíðarverkjum má segja að margt hafi verið reynt.

Þar eru einkum tveir flokkar lyfja sem best virka:  Samsett hormón og vekjalyf af svokölluðum gigtarlyfjaflokki (NSAID)

Af flokki hormóna er annars vegar hægt að nota samsett hormón, svo kölluð hormón til nota við einkennum breytinga-aldurs og eru þau til af mörgum gerðum en algengast er þó að notaðar séu getnaðarvarnarpillur.  Getnaðarvarnarpillur hafa tvíþætta verkun.  Þær þjóna bæði þeim tilgangi að vernda stúlkuna gegn ótímabærri þungun ásamt því að þær draga verulega úr tíðaverkjum.  Mikilvægt þó að muna að þær vernda ekki gegn kynsjúkdómum.

Pillan verkar á tíðaverkinn á tvennan hátt.  Annars vegar stöðvar hún egglos og þar með sveiflukennda framleiðslu kynhormónanna östrogens og progesterons í eggjastokkum og gefur konunni í staðinn jafna þéttni hormóna í blóði, sem virðist hafa jákvæð áhrif og draga úr áhrifum samdráttarkrafta í legvöðvanum, þannig að styrkur verkjarins minnkar verulega.  Hinsvegar minnkar pillan einnig það magn slímhimnu sem vex inn í leginu sem gerir það að verkum að prostaglandínmyndun og þar með losun getur ekki orðið eins mikil og ella sem aftur dregur verulega úr verkjum.

Öll góð verkjalyf eru gild við tíðaverkjum.  Forðast ber þó að nota sterk og ávanabindandi lyf vegna ávanahættu. Fyrir þær stúlkur sem einungis fá litla eða meðalslæma verki er best að nota sem vægust lyf, td parazetamol, (Panodil, Paratabs osfrv) og í undantekningum kódein blöndur eins og parkódin.  Þar sem mikil hætta er á misnotkun með þessi lyf hefur hinn megin flokkur lyfjameðferðar sem notaður er við tíðaverkjum verið hin svokölluð NSAID lyf, öðru nafni svokölluð giktarlyf.  Þar sem verkir koma oft nokkuð snemma fram er það kostur ef lyfið virkar hratt og ef ekki þarf að taka það mjög oft, þar sem ógleði og vanlíðan er hluti af einkennum tíðaverkja. Af þessum lyfjum er til heil runa með mismunandi efnasamsettningum og nöfnum og alltaf eru ný að koma fram nú síðast, svo kallað COX-2 lyf,  Bextra, sem verkar fljótt og nægir að taka einu sinni á dag.  Vel þekkt NSAID lyf sem lengi hafa verið í notkun eru Naproxene, Naprosyn, Narox-E, Miranax, Ibufen, Ibumetin, Felden, Klófen, Modifenac,Voltaren, Vóstar, Tilcotil, og fleiri, allt vel virk lyf en taka þarf þau tvisvar til fjórum sinnum á dag.   Veikari verkjalyfin ásamt örfáum NSAID lyfjum er hægt að kaupa í lausasölu.

Hvert og eitt þessara lyfja er virkt fyrir sig, en mjög er það mismunandi hvernig þau virka á mismunandi stúlkur.  Verður hver stúlka í samráði við sinn lækni að prófa sig áfram hvaða lyf hentar henni best.  Einfaldast er að nota léttustu lyfin í byrjun og þau sem hafa sem minnstar aukaverkanir en jafnframt er ákjósanlegast að nota þau sem eru hraðvirkust.  Helst þarf stúlkan að ná að taka verkjalyfin nokkru áður en verkurinn kemur.  Eins og að framan gat vita oftast ungar stúlkur nokkurn veginn alltaf hvenær verkurinn kemur og geta þær því verið búnar að taka verkjatöflurnar nokkru áður en verkurinn skellur á og þannig er hægt að minnka verkina hjá yfir 60% stúlkna um allt að 60%.  Slík verkja minnkun er ekki svo lítil hjá þeim stúlkum sem versta hafa verkina.  Þær sem hafa væga eða meðalslæma tíðaverki geta orðið nær óþægindalausar með þessu móti.  Getnaðarvarnarpillan minnkar einnig tíðaverki eins og að framan gat hjá allt að 60% stúllkna.  Þar er sama uppi á teningnum.  Mismunandi pillur hafa misöflug áhrif og þarf einnig að prófa sig fram þar um notkun.  Sé þessum tvennum lyfjaformum beitt samtímis, bæði pillu og verkjalyfi, næst allt að 80% verkjasvörun.  Gæta þarf varúðar hjá ungum stúlkum við notkun getnaðarpillu sem lyf við tíðaverkjum eingögnu,  vegna hættu á aukaverkunum sem leitt geta af hormónanotkun og fara þarf varlega því ein áhættan þó lítil sé, er blóðtappaáhætta.  Það er því mikilvægt að læknir ræði við og helst skoði stúlkur áður en gripið er til notkunar pillunar.  Gigtarlyfin geta sömuleiðis haft margvíslegar aukaverkanir, einkum við langtíma notkun, en þar sem not þeirra við tíðarverki einskorðast við einn mest tvo daga, ná þessar aukaverkanir sjaldnast að koma fram.  Þó skyldi ávallt ráðfæra sig við fagfólk fyrir notkun þessara lyfja, þar sem taka þarf tillit til annars heilsufars stúlknanna sem og aðra lyfjameðferð sem þær kunna að vera á þegar meðferð við tíðaverk er ákveðin.

Fleiri lyf virka á tíðaverki, svo sem hjartalyf, hjarta-anginu lyf, blóðþrýstings lyf osfrv en aukaverkanir þeirra hamla oftast notkun.  Hormónalykkjan sem dregur úr blæðingum dregur einnig úr tíðarverkjum, en notkun hennar er ekki æskileg hjá stúlkum sem ekki hafa fætt.

Undirritaður var þátttakandi í rannsóknarverkefni á orsökum tíðaverkja í tilraun til að þróa nýtt lyf við tíðaverkjum.  Árangur þessara rannsókna var sá að það fannst lyfjaform sem að í reynd  verkaði sérstaklega vel.  Það tókst að upphefja tíðaverki hjá allt að 95% þeirra kvenna sem við prófuðum lyfið á.  Lyfið var hraðvirkt og engar aukaverkanir.  Ókostir lyfsins voru að það þurfti að taka það annað hvort acute í formi sprautu í æð eða sem nefúða.    Lyfjaformið sem slíkt á þessum tíma var mjög dýrt og er dýrt enn í dag en við frekari rannsóknir á þessu lyfi kom í ljós að það verkaði einnig vel á ótímabæra samdrætti í legi þungaðra kvenna.  Þar með var komið fram lyf gegn ótímabærum fæðingum og fyrirburafæðingum.  Þetta lyf er nú búið að markaðssetja í heiminum í dag þar með talið hér á landi.  Ef til vill á þetta lyf eftir að verða ódýrara í framleiðslu eins og oftast er um ný lyf og þá verður það vafalaust mjög góður valkostur fyrir stúlkur með tíðaverki.

Arnar Hauksson dr med,