Crohns sjúkdómur (svæðisgarnabólga)

Skilgreining

Svæðisgarnabólga (l. enteritis regionalis) tilheyrir flokki langvinnra bólgusjúkdóma í þörmum (e. inflammatory bowel disease, IBD). Sjúkdómnum var fyrst lýst af dr. Burril Bernard Crohn árið 1932 og dregur nafn sitt af honum. Í rannsóknum hefur komið í ljós aukin tíðni sjúkdómsins, sem er algengastur hjá ungu fólki. Ekki er nákvæmlega vitað hver orsök sjúkdómsins er, en í sjúkdómsferlinu raskast ónæmisvarnir líkamans. Langvinn bólguviðbrögð valda bólgu, roða og sárum í þörmunum. Fólk með Crohns-sjúkdóm fær kviðverki, niðurgang og í slæmum tilvikum veldur sjúkdómurinn þyngdartapi. Sjúkdómurinn getur valdið þrengslum í meltingarvegi, ígerð og fistlum. Útbreiðsla sjúkdómsins er ósamfelld, þ.e. sum svæði í meltingarveginum geta sýkst en heilbrigð svæði geta verið á milli þeirra; hann getur breiðst út hvert sem er í meltingarveginum, frá munni til endaþarmsops. Algengast er þó að hann sé staðbundinn í neðsta hluta smáþarma og aðliggjandi hluta ristils (sjúkdómur í smágirni (ileum) og botnristli (cecum)). Crohns-sjúkdómur er oftast meðhöndlaður með lyfjum en í sumum tilvikum getur skurðmeðferð gagnast best. Gangur sjúkdómsins er breytilegur með tilhneigingu til bakslags eftir að tekist hefur að draga úr einkennum með lyfjameðferð eða skurðaðgerð.

Algengi

Tíðni Crohns-sjúkdóms (algengi) hefur sexfaldast frá 1960. Ástæðan er að hluta til tækniþróun, sem hefur auðveldað greiningu sjúkdómsins, en fjöldi þeirra sem fær sjúkdóminn hefur einnig aukist. Ástæðan fyrir auknu nýgengi er óljós. Það er mikill munur á tíðni sjúkdómsins í mismunandandi heimshlutum og meðal mismunandi þjóðfélagshópa. Þannig er algengi hans meira í Vestur-Evrópu og Bandaríkjunum en í Afríku og Asíu. Og í Bandaríkjunum er sjúkdómurinn algengari hjá hvítu fólki og gyðingum en fólki af afrískum uppruna. Mismunurinn felst ekki aðeins í því að á Vesturlöndunum er greiningartækni betri, heldur eru óþekktir þættir í vestrænum lífsháttum og erfðafræðileg tilhneiging talin vera orsök þess að sjúkdómurinn er algengari í þessum hluta heimsins.

Samkvæmt nýjustu tölum er tíðni sjúkdómsins á Íslandi tveir á hverja 1000 íbúa, sem þýðir u.þ.b. 720 manns. Í grein Sigurðar Björnssonar sem birtist árið 2015 í „Scandinavian Journal of Gastroenterology“ kemur fram að nýgengi á Íslandi, þ.e. þeir sem greinast með sjúkdóminn árlega, er 6-7 á hverja 100.000 íbúa.

Fólk á öllum aldri getur fengið sjúkdóminn en algengast er að hann greinist hjá fólki milli tvítugs til þrítugs. Crohns-sjúkdómur er 1,5 sinnum algengari hjá konum en körlum.

Hvað veldur Crohns-sjúkdómi

Rannsóknir síðustu ára hafa aukið þekkingu á áhrifum gena, sýkla og mismunandi umhverfisþátta á sjúkdómsferli Crohns-sjúkdóms. En enn er ekki vitað nákvæmlega hver orsök sjúkdómsins er. Crohns-sjúkdómur kemur fram hjá fólki sem hefur erfðafræðilega tilhneigingu til að fá hann. Þessir einstaklingar eru sérstaklega viðkvæmir fyrir utanaðkomandi áhrifum sem geta haft í för með sér röskun á starfsemi ónæmiskerfisins. Bólgufrumur berast með blóðinu í slímhúð þarmanna og valda langvinnum bólgum.

Erfðaþættir

Crohns-sjúkdómur er algengari í ákveðnum fjölskyldum samanborið við það sem almennt gengur og gerist. Því eiga 20% af fólki með Crohns-sjúkdóm einn nákominn ættingja með bólgusjúkdóm í þörmum og systkini fólks með Crohns-sjúkdóm eru í 30-40 sinnum meiri áhættu á að fá sjúkdóminn. Það bendir til þess að genasamsetning innan fjölskyldunnar auki áhættuna á að fá Crohns-sjúkdóm. Þetta hefur verið staðfest í rannsóknum á ein- og tvíeggja tvíburum. Ef eineggja tvíburi er með Crohns-sjúkdóm fær hinn tvíburinn einnig sjúkdóminn í 20-50% tilvika. Sagt er að fylgnihlutfallið sé 20-50%. Fylgnihlutfallið hjá tvíeggja tvíburum er aðeins 0-7%. Genasamsetning er eins hjá eineggja tvíburum en ólík hjá tvíeggja tvíburum. Það er sterk sönnun þess að ákveðin genasamsetning hafi mikla þýðingu fyrir hvort fólk fær sjúkdóminn. Fylgnihlutfallið hjá eineggja tvíburum er ekki 100%, sem bendir til þess að aðrir þættir hafi þýðingu varðandi það hvort fólk fái Crohns-sjúkdóm.

Umhverfisþættir

Fjöldi umhverfisþátta er talinn tengjast bólgusjúkdómum í þörmum. Ekki er ljóst hvernig mismunandi, og að því er virðist óháðir þættir, hafa áhrif á ónæmiskerfið.

Reykingar eru sá áhættuþáttur fyrir Crohns-sjúkdómi sem mestar upplýsingar eru fyrirliggjandi um. Áhættan fyrir að fá sjúkdóminn er u.þ.b. tvisvar sinnum meiri hjá reykingafólki. Auk þess auka reykingar áhættuna á bakslagi eftir skurðaðgerð eða lyfjameðferð hjá fólki með þekktan Crohns-sjúkdóm. Nákvæmlega hvað orsakar þessi áhrif er enn ekki ljóst.

Einnig er talið að efni í fæðunni geti haft áhrif á sjúkdómsvirknina. Í lítilli rannsókn var sýnt fram á að öragnalaust (t.d. ál og títan) mataræði geti dregið úr virkni Crohns-sjúkdóms. Á sama hátt getur grunnmataræði (elemental diet) dregið úr sjúkdómsvirkninni. Grunnfæði er samansett úr byggingarefnum sem eru nauðsynleg fyrir líkamann (t.d. amínósýrur í stað próteins) og krefjast ekki meltingar til að geta frásogast úr þörmunum. Hugsanlegt er að verkunin sé vegna breytinga á samsetningu bakteríuflórunnar í þörmunum. Staðfest hefur verið að fólk með þarmasjúkdóma neyti meiri súkrósa, sem m.a. er í strásykri, og meira af hreinsuðum (unnum) kolvetnum. Ennfremur hafa rannsóknir sýnt fram á neikvæð áhrif af mikilli fituneyslu. Fituskert mataræði, sem inniheldur aðallega stuttar og meðallangar fitusýrukeðjur ásamt fjölómettuðum fitusýrum (omega-3, m.a. í  fiski og lýsi), getur dregið úr sjúkdómsvirkni bólgusjúkdóma í þörmum. Hins vegar vantar ítarlegar vísindalegar rannsóknir til að sýna fram á hvort sérstakt mataræði gagnast einstaklingum með Crohns-sjúkdóm.

Notkun bólgueyðandi gigtarlyfja (NSAID) og getnaðarvarnarpillunnar hefur jafnframt verið talin tengjast þróun bólgusjúkdóma í þörmum. Hvað getnaðarvarnarpilluna varðar, hafa rannsóknir sýnt það gagnstæða, þ.e. að notkun hennar virðist ekki hafa áhrif á sjúkdómsferli Crohns-sjúkdóms.

Ónæmiskerfið

Hlutverk ónæmiskerfisins er m.a. að verja líkamann gegn veirum, bakteríum og öðrum örverum. Þarmarnir mynda vörn milli umheimsins og líkamans og innihalda mikinn fjölda ónæmisfrumna sem eiga að hindra aðgang örvera. Hjá þeim sem eru með Crohns-sjúkdóm er ónæmiskerfið ofvirkt þrátt fyrir að sýking sé ekki til staðar. Virknin veldur skaðlegum bólguviðbrögðum sem orsaka bólgu, roða og sáramyndun í þörmunum. Þetta er orsökin fyrir þeim einkennum sem fólk með Crohns-sjúkdóm fær.

Virkjuðu ónæmisfrumurnar eru að mestu leyti af tegundinni T-eitilfrumur. Eitilfrumurnar myndast í beinmergnum og berast þaðan út í blóðrásina. Hluti þeirra berst áfram í þarmaslímhúðina og verður hluti af ónæmisvörnum þarmanna. Þegar bólguferlið er farið af stað myndast boðsameindir (cýtókín) sem laða enn fleiri T-eitilfrumur til þarmanna. Ekki er alveg ljóst hvers vegna T-eitilfrumur virkjast hjá fólki með Crohns-sjúkdóm. Í rannsóknum hafa komið fram tengsl milli stökkbreytinga í CARD15 geninu og Crohns-sjúkdóms. CARD15 genið forritar prótein sem virkar eins og móttaki í bólguferlinu. Álitið er að þetta breytta prótein leiði til röskunar á staðbundnu ónæmiskerfi þarmanna sem orsaki offjölgun á þeim bakteríum sem venjulega eru í þörmunum. Þetta leiðir til kröftugra og skaðlegra bólguviðbragða í slímhúð hjá fólki með Crohns-sjúkdóm. Auk CARD15 gensins er fjöldi annarra gena þekktur, sem álitinn er tengjast Crohns-sjúkdómi.

Flokkun

Samkvæmt Vínar-flokkuninni (flokkunaraðferð sem samþykkt var á þingi meltingarfærasérfræðinga í Vínarborg 1998) er Crohns flokkaður eftir: því á hvaða aldri einstaklingur greinist með sjúkdóminn (A), staðsetningu sjúkdómsins (L) og hegðun sjúkdómsins (B). L1 sjúkdómur er staðbundinn í neðsta hluta smágirnis, L2 í ristlinum, L3 í smágirni og ristli og L4 í efri hluta maga og þarma (fyrir ofan neðsta hluta smágirnis). B1 sjúkdómur veldur ekki þrengslum og er ekki ífarandi, B2 þýðir að sjúkdómurinn veldur þrengslum og B3 að hann er ífarandi.

Það, að sjúkdómurinn orsakar þrengsli, þýðir að bólga hefur orsakað ífarandi þrengsli í holrúmi þarmana. Þrengsli koma til af bólgu í þörmunum vegna bólguviðbragða eða vegna örmyndunar vegna langvarandi bólgu. Þrengsli eru staðfest í holsjárskoðun (speglun) eða með röntgenrannsókn af þörmunum. Þegar sjúkdómurinn er ífarandi breiðist bólgan út fyrir þarmana og orsakar ígerð eða falskan gang (myndar fistla) frá einum hluta þarmanna til annars eða út í húð, þvagblöðruna eða leggöngin.

Í danskri rannsókn skiptust einstaklingar, sem voru nýgreindir með Crohns-sjúkdóm, í eftirfarandi flokka: L1 32%, L2 39%, L3 22% og L4 7%. Sjúkdómurinn er sjaldgæfur í efri hluta maga og þarma og til einföldunar má segja að samkvæmt staðsetningu skiptist sjúkdómurinn að einum þriðja hluta í flokkana: smágirnissjúkdóm , smágirnis- og ristilsjúkdóm og ristilsjúkdóm.

Sjúkdómurinn helst ekki óbreyttur. Þannig breytist hann oft frá því að valda ekki þrengslum, vera ekki ífarandi yfir í að valda annaðhvort þrengslum eða verða ífarandi. Meirihluti einstaklinga með Crohns-sjúkdóm fær fyrr eða síðar einkenni vegna fylgikvilla eins og þrengsla, ígerðar eða fistlamyndunar.

Einkenni

Crohns-sjúkdóm má skilgreina sem sjálfsofnæmissjúkdóm, sem aðallega kemur fram sem langvinnur þarmasjúkdómur. Einkennin eru einkum frá þörmum, en önnur líffærakerfi geta einnig verið undirlögð. Algengustu einkennin eru niðurgangur, sem kemur fram hjá 90% einstaklinga með Crohns-sjúkdóm, og kviðverkir sem koma fram hjá 80% þeirra. Ef sjúkdómurinn er í ristlinum getur blóð og gröftur verið í hægðunum. Ef sjúkdómurinn er í efsta hluta maga og þarma

geta helstu einkennin verið ógleði og uppköst. Oft koma einnig fram almenn einkenni eins og þreyta, langvarandi hiti eða hiti öðru hverju, þyngdartap, tíðateppa og hjá börnum getur sjúkdómurinn seinkað vexti og þroska.

Einkenni utan þarma

Um 20-30% fá einkenni frá líffærakerfum utan þarmanna. Algengust eru einkenni frá liðum (20‑25%) sem lýsa sér sem útbreiddir liðverkir eða liðbólgur. Lítill hluti fær bakverki vegna þess að bólguferlið hefur áhrif á hryggjarliðina. Á húðina geta komið sár eða rósahnútar, sem eru aumir, heitir og rauðir hnútar framan á fótleggjunum. Auk þess geta komið fram bólgur í augum og munni. Bólgur í gallvegum fylgja sjaldan Crohns-sjúkdómi. Dæmigert er að einkennin utan þarmanna sveiflist með alvarleikastigi sjúkdómsins og það dregur úr flestum einkennunum þegar sá hluti þarmanna sem er undirlagður af sjúkdómnum er fjarlægður með skurðaðgerð eða þegar sjúkdómurinn er meðhöndlaður með lyfjum.

Fylgikvillar Crohns-sjúkdóms

Alvarleg bólga eða örvefsmyndun í þörmum getur leitt til þrengsla. Þetta er algengast við sjúkdóm í smágirni en getur einnig verið í ristlinum. Dæmigert er að einkennin komi smám saman vegna þess að aukin þrengsli valdi vægri garnastíflu. Fólk fær kviðverki, ógleði og í svæsnum tilvikum uppköst. Ef bólgan breiðist út fyrir þarmana getur myndast ígerð eða fölsk göng frá sjúka hluta þarmanna til annarra líffæra (fistill). Um það bil 10-30% einstaklinga með Crohns-sjúkdóm fá graftarkýli í kviðarholi sem veldur kviðverkjum og hita. Kýlið getur tæmst inn í þarminn en oft er skurðaðgerð nauðsynleg. Fistlar geta náð frá sjúka hluta þarmanna til annarra hluta þeirra eða náð til húðarinnar, þvagblöðrunnar eða legganganna.

Einkenni frá svæðinu kringum endaþarmsop eru einnig algeng. Hjá u.þ.b. 1/3 kemur sjúkdómurinn fyrst fram á þessu svæði og u.þ.b. 2/3 fá einhvern tíma sjúkdóminn í kringum endaþarminn. Graftarkýli veldur verkjum, bólgu og hita á köflum. Einkenni fistla er graftrarútferð, ýmist stöðug eða öðru hverju.

Hvernig er sjúkdómurinn greindur?

Það getur verið erfitt að greina Crohns-sjúkdóm og oft líður langur tími frá því einkennin koma fyrst fram þar til sjúkdómsgreiningin er staðfest. Í danskri rannsókn kom fram að það líða að meðaltali 8,3 mánuðir frá því einkenni koma fram þangað til sjúkdómsgreiningin er staðfest.

Crohns-sjúkdómur er heilkennis-sjúkdómgreining og engin stök rannsókn getur staðfest sjúkdóminn. Þannig að sjúkdómsgreiningin er staðfest ef tvennt af eftirfarandi er til staðar.

1. Kviðverkir og/eða niðurgangur lengur en í 3 mánuði.
2. Dæmigerðar niðurstöður speglunar- og /röntgenrannsókna.
3. Dæmigerðar niðurstöður smásjárskoðunar vefjasýna.
4. Fistlar eða graftarkýli í tengslum við sjúka hluta þarmanna.

Holsjárskoðun (speglun)

Holsjárskoðun á ristli og neðri hluta smágirnis er mikilvæg rannsókn ef grunur leikur á Crohns-sjúkdómi.

Rannsóknin fer fram með sveigjanlegri slöngu með innbyggðri myndavél á framendanum. Í holsjánni er bæði ljós og skolunarbúnaður, til þess að endinn haldist hreinn. Hægt er að blása lofti og taka með lítilli töng vefjasýni til nánari rannsóknar. Daginn fyrir rannsóknina er tekið hægðalyf sem tryggir tæmingu þarmanna. Við rannsóknina er gefið róandi og verkjastillandi lyf. Í spegluninni sést Crohns-sjúkdómur með ósamfellda útbreiðslu, það skiptist á bólgin slímhúð og heilbrigð slímhúð á milli (ósamfelld útbreiðsla sjúkdómsins (skip lesions)). Bólgan getur verið til staðar hvar sem er í meltingarveginum. Það fyrsta sem finnst þegar Crohns-sjúkdómur er til staðar er nokkurra millimetra stór sár. Slímhúðin á milli þeirra getur verið rauð og bólgin. Við versnandi sjúkdóm verða sárin stærri og liggja langsum og þversum og mynda götusteinamynstur, þannig að slímhúðin líkist steinilagðri götu. Auk þess má sjá fistlamyndanir og þrengsli í þörmunum vegna mikillar bólgu eða örvefsmyndunar (stenosis). Ef grunur er um Crohns-sjúkdóm og jafnframt einkenni frá efri hluta maga og þarma getur verið mikilvægt að skoða með holsjá vélinda, maga og smágirni  til að rannsaka hvort sjúkdómurinn sé einnig til staðar þar.

Smásjárskoðun og vefjasýni

Vefjasýni sem tekin eru í speglun eru send til frekari rannsóknar. Sýnin eru sett í sérstakan vökva og send til skoðunar á rannsóknarstofu í meinafræði. Eftir frystingu, skurð í þunnar sneiðar og litun eru vefjasýnin skoðuð í smásjá. Dæmigert við Crohns-sjúkdóm er að sjá bólgusvörun í öllum þarmaveggnum. Oftast sést aðeins bólga í þeim hluta þarmaslímhúðarinnar sem svarar til þeirra bólgusvörunar sem sást í holsjárskoðuninni. Það sést fjöldi T-eitilfrumna og hjá færri en helmingi sést dæmigerð bólgusvörun með myndun risafrumna (kornfrumur). Ef kornfrumur eru til staðar er mjög líklegt að sjúkdómsgreiningin sé Crohns-sjúkdómur.

Rannsókn á smágirni

Við Crohns-sjúkdóm er oft nauðsynlegt að rannsaka smágirnið. Venjulega er gerð röntgenrannsókn á smágirninu eftir inntöku skuggaefnis (skuggaefnisrannsókn á görnum). Fyrir rannsóknina er drukkið skuggaefni sem inniheldur baríum og berst í gegnum smágirnið. Baríum tekur til sín röntgengeislana sem gerir það mögulegt að sjá innra yfirborð þarmanna. Rannsóknina má einnig gera með því að setja slöngu niður í smágirnið, sem skuggaefninu er síðan dælt í. Vegna stærri geislaskammta og óþæginda við þræðingu slöngunnar niður í smágirnið hefur þessi aðferð almennt ekki náð útbreiðslu. Á hinn bóginn er skuggaefnisrannsókn á þörmum algeng við sjúkdómsgreiningu Crohns-sjúkdóms. Dæmigert er að sjá óreglulega slímhúð með sárum, götusteinamynstur, þrengsli í þörmum, ósamfellda útbreiðslu sjúkdómsins og fistla.

Á síðustu árum hafa verið þróaðar nýjar rannsóknaraðferðir til að greina sjúkdóma í mjógirni.

Holsjárhylkisrannsókn á þörmum er gerð með 11×26 mm stóru hylki sem gleypt er með glasi af vatni. Hylkið inniheldur myndavél sem tekur tvær myndir á sekúndu í 8 klst. á meðan það berst með þarmahreyfingunum í gegnum þarmana. Hylkið skilar sér með hægðum, oftast á 24-48 klst. Hylkið sendir myndirnar þráðlaust í móttökubúnað sem viðkomandi ber í belti framan á kviðnum. Eftir rannsóknina er hægt að flytja upplýsingarnar í tölvu, þar sem læknirinn skoðar myndirnar. Hættan á að myndhylkið festist í smágirninu er alvarlegasti fylgikvilli rannsóknarinnar. Oft má meðhöndla það með lyfjum en stundum þarf að grípa til skurðaðgerðar. Hylkið festist hjá 1,4% einstaklinga sem grunur leikur á að hafi Crohns-sjúkdóm og 4-13% þeirra sem eru með þekktan Crohns-sjúkdóm. Dæmigerðar niðurstöður eru sár, götusteinamynstur og þrenging í mjógirni.

Við segulómun myndast sterkt segulsvið sem fær sameindir líkamans til að hegða sér á sama hátt.

Með útvarpsbylgjum og tölvutækni fást myndir af smágirninu. Segulómun gerir kleift að ná þrívíddarmyndum án þess að nota röntgengeisla. Gagnstætt skuggaefnisrannsókn á smágirni er hægt  að sjá öll merki Crohns-sjúkdóms. Þannig er hægt að sjá sár í slímhúð, þykknun þarmaveggs og þrengsli í þörmum og fylgikvilla utan þarmanna (fistla eða graftarkýli). Til að myndir náist af þörmunum þarf sjúklingurinn að drekka skuggaefni fyrir rannsóknina. Einnig er honum gefið skuggaefni í bláæð. Skuggaefnið í blóðinu fær þarmana til að ljóma á myndunum. Rannsóknin tekur u.þ.b. 25-30 mínútur.

Sneiðmyndatækið hefur sömu eiginleika og segulómtækið en röntgengeislar eru notaðir til að ná myndum af mjógirninu. Sneiðmyndatæknin aðskilur sig frá venjulegri röntgenrannsókn að því leyti að notuð er þróaðri tækni til að nema geislana og tölva setur upplýsingarnar saman í þrívíddarmynd.

Við rannsóknina er bæði gefið skuggaefni í þarmana og blóðrásina. Sneiðmyndataka tekur einungis nokkrar mínútur og dæmigert er að finna sár, þykknun þarma og skuggaefnisupphleðslu og fylgikvilla utan þarmanna (fistil eða graftarkýli).

Aðrar rannsóknir 

Engar blóðrannsóknir eru sértækar fyrir Crohns-sjúkdóm, en mismunandi þættir í blóðinu geta rennt stoðum undir grun um Crohns-sjúkdóm. Við verulega bólgusvörun í þörmunum hækka sermisgildi bráðafasa próteinsins c-reaktíft prótein (CRP) og orosómukóíðs. Jafnframt má sjá fjölgun hvítra blóðkorna og blóðflagna. Blóðmissir vegna sára í þarmaslímhúðinni getur haft í för með sér blóðleysi og járnskort í blóðinu. Crohns-sjúkdómur í neðsta hluta smágirnis hefur áhrif á frásog B12-vítamíns sem getur verið skortur á í blóðinu og leitt til blóðleysis og einkenna frá taugkerfinu. Við niðurgang, þegar grunur er um Crohns-sjúkdóm, er mikilvægt að útiloka að þarmasýking sé til staðar. Sama á við um versnun þekkts Crohns-sjúkdóms. Það er oft þörf á að senda hægðaprufur til bakteríugreiningar.

Sums staðar er notuð ný aðferð við að greina bólgu í þarmaslímhúð. Kalprótektín í ónæmisfrumum líkamans, kornafrumum. Þær eru í auknu magni í þarmaslímhúðinni við Crohns-sjúkdóm. Við bólgusvörun útskilst kalprótektín í hægðunum og það er hægt að mæla í lítilli hægðaprufu.

Magn kalkprótektíns eykst í hægðum við Crohns-sjúkdóm, en rannsóknin er ekki sértæk fyrir sjúkdóminn. Þannig geta gildin einnig hækkað við þarmasýkingar, þarmabólgur af öðrum toga, krabbamein, sepa í þörmum og við inntöku bólgueyðandi gigtarlyfja (NSAID).

Sjúkdómsvirknin

Til að greina virkni sjúkdómsins hafa verið þróaðir mismunandi mælikvarðar sem grundvallast á einkennum einstaklingsins og hlutlægum niðurstöðum. Sá þekktasti er CDAI (Crohns Disease Activity Index (mælikvarði á sjúkdómsvirkni Crohns-sjúkdóms)) og Harvey-Bradshaw mælikvarðinn. Mat á sjúkdómsvirkni með CDAI byggist á spurningalista sem fylltur er út í sjö daga. Á listann er skráður fjöldi losunar hægða á sólarhring, sársaukastig kviðverkja og almenn líðan og niðurstöður blóð- og læknisrannsókna. CDAI er of umfangsmikill til daglegar notkunar og því fyrst og fremst notaður í lyfjarannsóknum. Við mat á umfangi bólgusvörunar, og þar með sjúkdómsvirkni, er almennt stuðst við einkennin sem sjúklingurinn er með og gildi CRP og orosómúkóíðs í blóðinu. Niðurstöður mats á sjúkdómsvirkni eru lagðar til grundvallar þegar verið er að ákveða hvort hefja eigi lyfjameðferð eða breyta um lyf. Ef læknirinn er í vafa um sjúkdómsvirknina getur verið nauðsynlegt að framkvæma holsjárskoðun á ristli og/eða rannsókn á smágirni.

Lyfjameðferð

Crohns-sjúkdómur er fyrst og fremst meðhöndlaður með lyfjum í þeim tilgangi að draga úr virkni ónæmisvarna þarmaslímhúðarinnar. Forsendur fyrir vali á lyfjameðferð eru mat á alvarleikastigi sjúkdómsins, staðsetningu og tegund (virkni sjúkdómsins og flokkun).

5-amínósalicýlsýru-lyf (5-ASA): Dæmi: Súlfasalasín, mesalasín. Lyfin draga úr bólgusvörun í þarmaslímhúðinni, en nákvæmlega hvernig verkun er háttað er enn óljóst. 5-ASA má nota til meðhöndlunar á vægum virkum Crohns-sjúkdómi. Ekki hafa verið færðar sönnur á fyrirbyggjandi áhrif þess á virkni sjúkdómsins eftir að sjúkdómshléi er náð.Lyfið er í töfluformi til inntöku eða í stílaformi eða sem lausn til staðbundinnar notkunar í endaþarm.

Barksterar

Barksterar eru notaðir til meðferðar á virkum Crohns-sjúkdómi, en eru ekki notaðir til fyrirbyggjandi meðferðar. Búdesóníð er gervinýrnahettuhormón (barksteri), það er gefið sem forðalyf, það tryggir losun virka innihaldsefnisins neðst í smágirninu og efst í ristlinum. Mestur hluti búdesóníðs sem frásogast inn í blóðrásina umbrotnar í lifrinni, þess vegna eru aukaverkanir af lyfinu fáar.

Búdesóníð er árangursríkt til meðhöndlunar á vægum til í meðallagi mikið virkum

Crohns-sjúkdómi, sem staðbundinn er á smágirnis og botnristilssvæðinu (ileocecal svæðinu), en verkar ekki eins vel og prednisólon þegar sjúkdómurinn er svæsinn. Lyfið er tekið inn í töfluformi.

Prednisólon er barksteri sem verkar almennt (þ.e. virkar um allan líkamann) og hamlar virkni ónæmiskerfisins á árangursríkan hátt með því að hindra myndun fjölda boðefna í bólguferlinu. Næstum allur skammturinn sem tekinn er inn frásogast úr þörmunum, sem veldur áhrifum víðar en í þörmunum (aukaverkunum). Prednisólon er árangursríkt til meðhöndlunar á Crohns-sjúkdómi og er notað við í meðallagi alvarlegum til alvarlegum, virkum sjúkdómi. Lyfið er tekið inn í töfluformi.

Önnur ónæmisbælandi lyf: Azatíóprín og 6-merkaptópúrín draga úr bólguferlinu með því að hamla skiptingu og þroskaT-eitilfrumna. Bæði lyfin má nota við virkum Crohns-sjúkdómi en oft þarf að nota önnur lyf til viðbótar þar sem verkun næst ekki fyrr en eftir nokkra mánuði. Bæði lyfin má gefa til að fyrirbyggja bakslag hjá einstaklingum sem fá tíðar versnanir og þannig má draga úr þörf fyrir barkstera. Auk þess er meðferðin árangursrík hjá sjúklingum sem ekki geta hætt á barksterameðferð án þess að fá bakslag. Um það bil 9% þurfa að hætta meðferðinni vegna aukaverkana. Sumar aukaverkanir eru skammtaháðar, en aðrar eru það ekki og orsakast af óþoli fyrir virka innihaldsefninu.

Metótrexat er einnig ónæmisbælandi lyf. Það er árangursríkt til að ná tökum á sjúkdómnum og til að fyrirbyggja bakslag. Það eru ekki fyrirliggjandi eins sterkar sannanir fyrir verkun metótrexats og því takmarkast meðferðin við einstaklinga sem ekki þola azatíóprín og 6-merkaptópúrín.

Sýklalyf

Metrónídasol og síprófloxasín eru sýklalyf sem verka á bakteríur í þörmunum. Þau geta dregið úr sjúkdómsvirkni Crohns-sjúkdóms en eru sjaldan notuð.

Meðferð með lífefnalyfjum: Dæmi: Infliximab, adalimumab. Á flókinn og enn ekki fullþekktan hátt hemja nýju lífefnalyfin bólgusvörun í Crohns-sjúkdómi. Á sama hátt dregur úr bólguferli fjölda annarra sjálfsofnæmissjúkdóma, t.d. iktsýki, sóra, sóragigtar og hryggiktar. Lyfin samanstanda af heilum mótefnum eða hluta úr mótefnum sem beinast gegn boðefninu TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa). Með því að blokka boðsameindina dregur úr skiptingu og virkni T-eitilfrumna og sjúkdómsvirknin minnkar. Einstaklingar sem ekki hafa haft gagn af hefðbundinni lyfjameðferð eða sem hafa haft verulegar aukaverkanir af henni geta oft haft gagn af meðferð með lífefnalyfjum. Meðferðinni má beita til að ná stjórn á sjúkdómnum og sem fyrirbyggjandi meðferð hjá þeim sjúklingum sem hafa haft verulegt gagn af meðferðinni. Lyfið er gefið í bláæð eða með inndælingu undir húð.

Einstaklingar með hjartabilun mega ekki nota lífefnalyf. Eins á að gera hlé á meðferð ef sjúklingur er með sýkingu þegar komið er að lyfjagjöf, þ.á m. ígerð vegna Crohns-sjúkdóms, þar sem bæling ónæmiskerfisins getur leitt til þess að sýking versni. Áður en meðferðin er hafin þarf að athuga hvort sjúklingurinn er með berkla. Almennt eru lífefnalyf álitin örugg en ekki eru enn fyrirliggjandi nægilegar upplýsingar varðandi langtímaverkun meðferðarinnar.

Meðhöndlun fistla

Hjá u.þ.b. fjórðungi einstaklinga með Crohns-sjúkdóm myndast gangar (fistlar) frá endaþarminum til húðarinnar í kringum endaþarminn, algengast þegar sjúkdómurinn er í endaþarminum. Áður en meðferð hefst er oft nauðsynlegt að meta ástand fistlanna frá þarmaslímhúð til húðarinnar. Það er gert með holsjárskoðun, segulómun, ómskoðun eða rannsókn í fullri deyfingu/svæfingu. Fistla sem ekki valda einkennum þarf oft ekki að meðhöndla. Ef útferð eða bólga fylgir fistlinum er í fyrstu reynd sýklalyfjameðferð (metrónídazól, síprófloxasín) eða azatíóprín (sjá kaflann Önnur ónæmisbælandi lyf). Meðferðin dregur úr útferðinni og leiðir í sumum tilvikum til þess að fistillinn lokast. Meðferð með lífefnalyfjum hefur einnig reynst árangursrík; meðferðin getur stöðvað útferð og í sumum tilfellum leitt til þess að fistillinn lokist.:

Meðferð við einkennum utan þarmanna: Einkenni frá liðum, augum og húð fylgja oft alvarlegri stigum þarmasjúkdóma. Því miðarr meðferðin fyrst og fremst að því að ná tökum á þarmasjúkdómnum. Auk þess fer meðferðin fram í samráði við gigtarlækni, húðlækni og augnlækni.

Skurðaðgerð

Meðferðin við Crohns-sjúkdómi er fyrst og fremst með lyfjum, en þrátt fyrir framfarir í lyfjameðferð fá flestir fylgikvilla sem krefjast skurðaðgerðar. Þannig þurfa 70% einstaklinga með Crohns-sjúkdóm að gangast undir einhvers konar skurðaðgerð innan 10 ára frá því sjúkdómurinn greinist. Skurðaðgerðin getur orðið til þess að slá á einkennin í langan tíma en læknar ekki sjúkdóminn. Í rannsókn á 182 sjúklingum sem höfðu gengist undir skurðaðgerð vegna Crohns-sjúkdóms þurftu 31% að gangast undir aðra skurðaðgerð innan eftirfylgnitímabilsins, sem varði í 14 ár. Oftast kemur sjúkdómurinn aftur á sama svæði á mörkunum þar sem þarmurinn var saumaður saman.

Aðgerðar er oftast þörf vegna ígerðar, fistilmyndunar eða þrengsla í þörmunum. Auk þess getur árangursleysi lyfjameðferðar verið ástæðan fyrir skurðaðgerð. Í sjaldgæfum tilvikum er bráðaaðgerð nauðsynleg, oftast vegna garnastíflu sem er afleiðing af miklum þrengslum í þörmunum.

Aðgerðartegundir

Til að varðveita starfsemi þarmanna er beitt íhaldssömum skurðaðgerðum til að hlífa sem stærstum hluta af heilbrigðum þarmavef. Við skipulagningu aðgerðarinnar er mikilvægt að hafa yfirlit yfir alvarleikastig sjúkdómsins, staðsetningu hans og fylgikvilla. Það er gert með holsjárskoðun af ristlinum og rannsókn á smágirninu.

Oftast er sjúkdómurinn staðsettur á smágirnis- og botnristilssvæðinu (ileocoecal svæðinu). Í skurðaðgerðinni er sjúki hluti þarmsins fjarlægður og endarnir tengdir saman með saumi, án þess að gerð sé stómía.

Ef sjúkdómurinn er í smágirninu má oft fjarlægja hluta af girninu og síðan eru endarnir saumaðir saman. Annar kostur er að gera aðgerð vegna þrengsla á ákveðnu þarmasvæði. Í þeim tilvikum er þarmurinn skorinn langsum og síðan saumaður saman þversum. Þetta eykur þvermál þarmsins og fæðan kemst í gegn, sem dregur úr einkennum sjúklingsins og varðveitir lengd þarmsins.

Skurðaðgerð við Crohns-sjúkdómi í ristlinum er háð staðsetningu sjúkdómsins. Ef lítill hluti ristilsins er undirlagður má fjarlægja sjúka hlutann og sauma endana saman án þess að gera stómíu. Sjúkdóm í stórum hluta ristilsins, sem ekki er einnig í endaþarminum, má meðhöndla með því að fjarlægja ristilinn og í framhaldi af því að sauma saman smágirni og endaþarm án þess að gera stómíu. Við útbreiddan sjúkdóm í ristli og endaþarmi er allur ristillinn fjarlægður og gerð stómía. Stundum getur verið nauðsynlegt að gera tímabundna stómíu. Hvíld ristilsins leiðir til sjúkdómshlés hjá u.þ.b. 90% sjúklinga. Hjá sjúklingum sem ekki eru með sjúkdóminn í endaþarmi má stundum gera tímabundna stómíu og á þann hátt sleppur þriðjungur þeirra við varanlega stómíu. Ef sjúkdómurinn er einnig í endaþarmi er árangurinn lítill og í þeim tilvikum er meðferðin aðeins tímabundin, á meðan verið er ná stjórn á sjúkdómnum fyrir annars konar skurðaðgerð.

Crohns-sjúkdómur er ein af algengustu orsökum fyrir stómíu. Tuttugu árum eftir sjúkdómsgreininguna eru 20% með stómíu og í heild hafa 40% einhvern tíma verið með stómíu (tímabundna eða varanlega).Alvarlegur útbreiddur Crohns-sjúkdómur í ristli og alvarlegur Crohns-sjúkdómur í endaþarmi með fistlamyndun og ígerð er algengasta orsökin fyrir stómíu.

Skurðmeðferð við fistlum og graftarkýli í kviðarholi: Aðeins á að meðhöndla fistla sem valda einkennum. Skurðmeðferðin felst í brottnámi sjúka hluta þarmsins, þaðan sem fistillin liggur. Fistilopinu, t.d. á húðinni eða í leggöngunum, er síðan lokað. Graftarkýli í kvið má meðhöndla með skurðaðgerð með því að fjarlægja sjúka þarmahlutann og oft er þörf á tímabundinni stómíu. Annar valkostur er að leggja inn slöngu (dren) í ómskoðun, þá er graftarkýlið tæmt og síðan skolað út með sæfðu vatni. Hættan á endurtekinni ígerð er þó minnst eftir skurðaðgerð.

Crohns-sjúkdómur við endaþarmsop: Fistlar sem ganga út frá endaþarmsopi og endaþarmi eru oft margslungnir og áður en þeir eru meðhöndlaðir þarf að liggja fyrir nákvæm lýsing á því hvernig þeir liggja. Það er rannsakað í fullri deyfingu/svæfingu í segulómskoðun eða ómskoðun.29 Oft má kljúfa fistla sem liggja grunnt, þ.e. fistillinn er skorinn langsum og síðan grær sárið frá botni. Við fistla sem eru mjög margslungnir er oft sett seton, sem er þunnur nælon- eða silikonþráður, sem lagður er í gegnum fistilinn, þráðurinn skapar fráveitu sem verður til þess að draga úr bólguviðbrögðunum. Flestir fá engin eða lítil einkenni við notkun setonþráða. Þó er meðferðin oft ófullnægjandi og gott getur verið að nota lyfjameðferð samhliða eða skurðaðgerð í framhaldi af meðferðinni. Í aðgerðinni er innra opi fistilsins lokað með því að fjarlægja heilbrigðan slímhúðarbút úr þarminum og setja hann yfir op fistilsins. Hjá 50-75% grær sárið. Yfirborðsígerðir í kringum endaþarmsopið eru meðhöndlaðar með einfaldri aðgerð þar sem kýlið er tæmt og hreinsað. Síðan grær sárið frá botni.

Mismunandi framvinda:

Framvinda Crohns-sjúkdómsins er á þrennan hátt. Sá algengasti er langvinnur með hléum, hjá u.þ.b. 80%. Framvindan einkennist af sjúkdómshléum sem vara allt frá nokkrum mánuðum til ára en á milli eru bakslög með sjúkdómsvirkni. Það er einstaklingsbundið hversu oft sjúklingar fá bakslag. Um það bil 20% eru með langvinnan stöðugan sjúkdóm með viðvarandi sjúkdómsvirkni og stöðugum einkennum. Einungis örfáir eru með óvirkan sjúkdóm og eru einkennalausir í lengri tíma.

Meðganga

Algengast er að Crohns-sjúkdómur komi fram hjá ungu fólki á milli tvítugs og þrítugs, því er oft þörf á ráðgjöf varðandi meðgöngu, fæðingu og brjóstagjöf. Crohns-sjúkdómur hindrar ekki meðgöngu. Þó er aukin hætta á minni fæðingarþyngd og ótímabærri fæðingu ef konan er með virkan sjúkdóm við getnað og á meðgöngu. Mælt er með að skipuleggja þungun þegar sjúkdómsvirknin er lítil og í samráði við lækninn sem sér um meðferðina. Versnun á meðgöngu má meðhöndla með prednisólon, auk þess sem halda má áfram á fyrirbyggjandi azatíótrópín-meðferð. Konur með Crohns-sjúkdóm fæða á eðlilegan hátt, en ef sjúkdómurinn er í endaþarminum eða í kringum endaþarmsopið skal skipuleggja fæðinguna í samráði við fæðingarlækninn. Prednisólon og aztíótrópín skiljast í litlum mæli út í brjóstamjólk. Því mega konur halda áfram  brjóstagjöf á meðan þær eru á þessum lyfjum.

Frjósemi

Takmarkaðar upplýsingar úr vísindarannsóknum eru fyrirliggjandi um frjósemi karla meðCrohns-sjúkdóm. Samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum eru engar vísbendingar um skerta frjósemi karla með Crohns-sjúkdóm samanborið við fullfríska karlmenn. Hins vegar hefur verið sannað að meðferð með salazópýríni (5ASA) skerði gæði sæðisfrumna.

Mataræði

Fólki með Crohns-sjúkdóm er ráðlagt að neyta sama fjölbreytta mataræðis og frísku fólki er ráðlagt. Fjöldi rannsókna hefur sýnt að sumir sem eru með Crohns-sjúkdóm neyti minna af vítamínum og steinefnum. Það getur leitt til skorts á t.d. B12- og D-vítamíni. Auk þess er frásog ákveðinna vítamína og steinefna minna hjá þeim sem eru með sjúkdóminn í smágirninu, því er nauðsynlegt að fylgjast með magni þessara efna í blóðinu og ef til vill að veita uppbótarmeðferð með þessum efnum til inntöku eða með sprautum. Ennfremur hafa rannsóknir sýnt fram á að fólk með Crohns-sjúkdóm er í aukinni áhættu á að fá beinþynningu. Orsökin fyrir þessu er minnkað frásog D‑vítamíns og kalks úr þörmunum, viðvarandi bólgusvörun í líkamanum og meðferð á köflum með barksterum.

Grein þessi er fengin af síðu CCU samtakanna og birt með góðfúslegu leyfi þeirra

Greinin var uppfærð 10.mars 2017